|
男性，56 岁，因「左侧颊部疼痛 5 天，发热 1 天」入院。入院后发现血糖明显升高，目前诊断：2 型糖尿病，左颊部感染性病变。 甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸 T3 0.80 nmol/L ↓ （0.89 ~ 2.44），总甲状腺素 T4 103.27 nmol/L （62.68 ~ 150.68），游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 2.59 pmol/L ↓ （2.63 ~ 5.70），游离甲状腺素 FT4 15.93 pmol/L（9.01 ~ 19.05），促甲状腺激素 TSH 0.76 mIU/L （0.35 ~ 4.94）。甲状腺抗体阴性。 女性，75 岁，因「发现尿蛋白 7 年余，免疫球蛋白增高 2 年余」入院。目前诊断：浆细胞增多，粒细胞缺乏，膜性肾病（V）期，肾性贫血，高血压。 甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸 T3 0.62 nmol/L ↓，总甲状腺素 T4 33.13 nmol/L ↓，游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 2.2 pmol/L ↓，游离甲状腺素 FT4 8.93 pmol/L ↓，促甲状腺激素 TSH 1.26 mIU/L 。甲状腺抗体阴性。 男性，44 岁，「脑出血术后 1 月余」, 目前昏迷状态。目前诊断：脑出血，高血压病 3 级（高危），下肢深静脉血栓形成，脑梗死 。 甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸 T3 0.63 nmol/L ↓，总甲状腺素 T4 45.16 nmol/L ↓，游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 2.29 pmol/L ↓，游离甲状腺素 FT4 10.06 pmol/L，促甲状腺激素 TSH 0.09 mIU/L ↓。甲状腺抗体阴性。 类似以上病例的甲状腺功能的化验单，几乎会遍布各个科室。 仅 T3 降低「如 NO.1 病例 」不难诊断，但经常会出现 T3 、T4 二项减低「如 NO.2 病例」或 T3 、T4 、TSH 三项都降低「如 NO.3 病例」，后二者这类患者多来自血液科、重症监护室等。 这样的甲功化验单，貌似继发性甲状腺功能减退，甚至有些非专科医生已经给与「左甲状腺素片」替代，但此类病人往往并非真正的甲减，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，甚至会导致原发病的病情加重。 这类甲状腺功能异常大多数是「非甲状腺疾病综合征」。 「非甲状腺疾病综合征『NTIS』/ 正常甲状腺病态综合征 『ESS』」：指急、慢性非甲状腺疾病对正常甲状腺的功能参数的影响，甲状腺本身没有病变的一组综合征。 过去认为这是机体代偿反应，而甲状腺功能是正常的，所以叫正常甲状腺病态综合征。 但在严重疾病状态下，严重降低 T4 浓度伴随病死率增加，也有人认为是代偿不良，因此现在更趋向于采用不带主观色彩的用词：非甲状腺疾病综合征。 NTIS / ESS 的甲状腺功能异常包括低 T3 综合征、低 T3 和 T4 综合征、高 T4 综合征。其中最常见的是低 T3 综合征。 「急慢性疾病」感染性疾病、急性心肌梗死、恶性肿瘤、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、肾功能不全、糖尿病及其他代谢性疾病、血液病、结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、精神性疾病等。 「严重创伤、麻醉、外科手术后」等。
「药物」如普萘洛尔、丙硫氧嘧嘧啶、糖皮质激素类、含碘造影剂等均可致甲状腺激素水平改变。 「年龄、营养状态」也是影响因素，新生儿、老年人及厌食、营养不良、饥饿、蛋白质缺乏者更易发生。 目前，有关其发病机制尚不十分明确，可能与以下机制有关 「 下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍」 疾病状态下多种原因会导致机体的应激反应，从而导致下丘脑一垂体一甲状腺轴的改变。 为了维持危重症患者基本生理功能，机体会释放一些甲状腺激素抑制物质 (如儿茶酚胺、糖皮质激素等)，在抑制 TSH 释放的同时抑制外周组织将 T4 转化为 T3，出现低 T3 综合征。 严重时对促甲状腺激素释放激素（TRH）的反应能力亦明显受抑。 「外周甲状腺激素代谢障碍」 在各种危重疾病中，5' - 单脱碘酶（5' - MDI）活性受抑或含量下降，从而导致外周组织中 T4 转化为 T3 减少，致使血清 T3 浓度下降。 T4 的内环脱碘酶被激活，T4 转换为血清反 T3 （rT3）增加，同时 5' - MDI 活性受抑制或含量下降使血清 rT3 代谢分解亦减少，故而血清 rT3 浓度升高。 「甲状腺激素结合蛋白的改变」 甲状腺球蛋白（TBG）水平下降，甲状腺激素与之结合亦减少。重症疾病时的应激状态抑制肝产生 TBG，影响甲状腺激素与 TBG 的结合，使甲状腺激素浓度下降。 另外，T3 受体的改变，TNF、IL - 6 等细胞因子的参与及硒的缺乏等可能都参与了低 T3 综合征的发生。 「临床症状」
NTIS 是机体对急性应激情况，慢性重症疾病所出现血清 T3 或 T4 水平低下，rT3 水平增高，多数患者的 TSH 是正常的，这是机体的适应性变化。 一般 NTIS 无明显的临床症状，主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。 「指标变化」 血清 TT3、FT3 降低，TT4、FT4 正常，TSH 正常，rT3 升高。 重症疾病可出现低 T4 综合征，甲状腺功能检查可出现血清 TT4、FT4 降低，同时 TT3、FT3 也降低， TSH 正常或降低，rT3 可升高。即形成低 T3 - T4 综合征。 主要根据原发病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。 若患者存在相关的病因，血清 TT3、FT3 降低，rT3 升高，血清 TT4、FT4 及 TSH 正常或略低，同时排除原发性或继发性甲减后，即可诊断低 T3 综合征或低 T3 - T4 综合征。 「原发性甲减」鉴别：二者鉴别比较简单。 低 T3 综合征血清 TT3、FT3 降低，TT4、FT4 正常或降低，TSH 正常或略低，rT3 升高。约 12% 的 NTIS 患者的 TSH 在正常以上，不足 3% 的患者的 TSH 在 20 mIU/L。 原发性甲减 T3、 T4 降低，但 rT3 正常，TSH 往往明显升高，在 25 ~ 30 mIU/L 以上。 原发性甲减患者的 T4 比 T3 下降得早，幅度也更大，而低 T3 综合征时 T4 和 T3 的变化规律恰好与之相反，这一点也有助于鉴别。 「继发性甲减」鉴别：部分低 T3 综合征会出现如 NO.3 病例的结果：T3、 T4、 TSH 均降低，此时需与继发性甲减鉴别。 继发性由垂体病变引起，往往有多种垂体内分泌细胞受损，除 TSH 降低外，脑垂体的其他相关激素，如促肾上腺皮质激素 (ACTH)，促性腺激素「卵泡刺激素『FSH』 黄体生成素『LH』」等分泌减少，血皮质醇水平相应降低。 垂体 MR 可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍等异常影像学表现。 低 T3 综合征 ACTH、FSH 、LH 均正常，血皮质醇水平正常或升高，更重要的是 rT3 正常，垂体 MR 正常，同时有原发疾病的症状体征。 NO.3 病例根据内分泌会诊建议完善了性激素、皮质醇、ACTH，结果显示正常，进步验证了低 T3 综合征的诊断。 是否需要甲状腺激素治疗目前仍存在争议。 通常认为低 T3 综合征是机体的自我反馈保护机制，有利于机体通过减慢代谢、节约耗能。 待基础疾病恢复后，甲状腺功能会逐渐恢复，给予外源性甲状腺激素治疗并不能降低病死率，且可能引起医源性甲亢，破坏这种适应性变化，对机体不利，故无需补充外源性甲状腺激素，积极治疗原发病是根本。 近年来也有一些研究认为 NTIS 状态反映下丘脑-垂体-甲状腺轴对外周损害反应的减弱，并由此引起了自身稳态的失衡。因此需要应用外源性甲状腺激素的积极干预。 NTIS 预后取决于原发病， T3 的下降程度与疾病的严重程度以及预后有关，T3 水平可随原发病的恶化而更趋向低下，随其缓解而回升。 T4 的下降程度与疾病的严重程度明显相关，并可作为预测疾病预后的指标之一。 因此，我们也可以通过对重症病人监测甲功水平来协助判断患者的预后。 低 T3 综合征与甲减的处理不同，故鉴别诊断至关重要，需要结合病史、查体及甲状腺功能结果综合判断。 若重症患者合并甲减，未给予及时诊治，将造成严重后果，甚至发展成粘液水肿昏迷。 如果误将低 T3 综合征诊为甲减而给予甲状腺激素替代治疗，会导致机体代谢率增加，引起耗氧量增加，同样导致疾病恶化。
|
