   正常甲状腺病态综合征（ESS），或非甲状腺疾病综合征（NITs），是既往无甲状腺基础疾病的患者，由于严重的全身性疾病导致血液循环中甲状腺激素水平发生异常改变。最常见的类型是低 T3 综合征（LT3S）。 这种改变主要表现为总三碘甲状腺原氨酸（TT3）､游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平下降，总甲状腺素（TT4）､游离甲状腺素（FT4）水平正常或下降, 反 T3（rT3）水平升高，而促甲状腺素（TSH）水平处于正常范围。 （1）下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）异常 正常甲状腺功能的维持主要由 HPT 轴调节，机体中枢神经系统调控下丘脑释放促甲状腺激素释放激素（TRH），TRH 调节腺垂体 TSH 的生成，而 TSH 则刺激甲状腺细胞分泌 TT4、TT3，以及 FT3 和 FT4，并反馈抑制 TRH、TSH 分泌。 严重创伤、休克及脓毒血症、长期禁食等各种危重病因会导致机体应激反应，激活神经内分泌系统，从而导致 HPT 轴的变化，抑制 TSH 释放，使 TT4 生成减少，并干扰甲状腺素与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，抑制 TT4 向 TT3 的转化，使 TT4 转化为无活性的 rT3，引起 ESS。 （2）5' 脱碘酶活性抑制 20% 的 T3 来自于甲状腺所分泌， 80% 的 T3 来源于外周 T4 转换而成。T4 经 5' 脱碘酶脱碘生成 T3，经 5 脱碘酶脱碘生成 rT3，机体根据需要将 T4 转化为 T3。 因甲状腺素的生理作用基本由 FT3 发挥，而 T4 转化成 rT3 则活性基本消失，故 5' 脱碘酶成为了机体对代谢调控的重要调控点。 当机体出现严重全身性疾病如严重创伤、手术、恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、重要脏器功能衰竭等，白介素-1、肿瘤坏死因子及白介素-6 等各种炎性因子大量分泌，使 5' 脱碘酶活性受到抑制，导致 T3 生成减少，向 rT3 代谢增多。 其他发病机制包括：细胞因子参与，甲状腺激素受体改变，低蛋白等等，其发病机制较为复杂。 （1）甲状腺功能亢进症 临床甲亢患者血清 FT4 和（或）FT3 升高，血清 TSH 低于正常值下限，轻度甲亢患者血清 TT4 和 FT4 正常，只有血清 T3 升高，血清 TSH 降低或检测不到，称为「T3 型甲亢」。 在抗体表现上，TRAb 是鉴别甲亢病因，也是诊断 Graves 病的指标之一，60 ~ 90% 新诊断的 Graves 病患者 TRAb 阳性。在原发甲亢的鉴别基础上，T3 升高以及抗体的表现，是重要而鉴别手段。 继发性甲状腺功能亢进是一种在结节性甲状腺肿或甲状腺瘤基础上发生的甲状腺功能亢进，发生甲状腺功能亢进前结节性甲状腺肿或甲状腺瘤常已存在多年。 实验室检查测定 TT 或 FT 轻度升高多能明确诊断。诊断有疑问时可选择 TRH 兴奋试验或 T3 抑制试验，两者均异常，即可确立诊断。 （2）甲状腺功能减退症 血清 TSH 和 TT4、FT4 是诊断甲减的首选指标。目前针对甲减的激素变化上，主要有以下变化：  注：如 TPOAb 和/或 TgAb 阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。 症状表现上可出现面具脸，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外 1/3 稀疏脱落，男性胡须稀疏。四肢皮肤粗糙，甚至可出现粘液性水肿。 ESS 包括低 T3 综合征、低 T3 和低 T4 综合征、高 T4 综合征等，临床表现主要为原发病的症状和甲状腺功能检查的指标异常。 其表现分型总结如下：  （1）糖尿病及糖尿病酮症酸中毒 长期高血糖和酸碱平衡失调，降低了自身的 5' 脱碘酶的活性，影响了组织中 TT4 向 TT3 的转换，导致 TT3 形成减少。同时 5' 脱碘酶活性的降低使 rT3 降解减少，导致了 rT3 的增高。 另外，糖尿病的致病原因可能涉及到代谢紊乱、炎症应激等多种因素，同时患者因胰岛素分泌相对不足及胰岛素抵 抗可降低 TSH 活性， 并且代谢紊乱会影响甲状腺滤泡细胞的能量利用，导致碘泵功能障碍，从而降低甲状腺滤泡细胞对 TSH 的反应性，最终影响甲状腺激素的合成。 重症糖尿病患者血清 TT3、FT3 水平降低程度与疾病的程度，患者的年龄、病程、血糖控制情况相关，而与其并发症的类型无关。对机体减少能量消耗可起到保护作用。 因此，临床对糖尿病合并低 T3 综合征者积极控制血糖，消除酮症等急性并发症，不主张使用甲状腺激素治疗。 （2）脓毒症 严重感染可引起机体炎症细胞大量激活，继而炎性介质呈瀑布式分泌，引发甲状腺素水平紊乱。脓毒症住院患者中，合并 ESS 患者需要肾脏替代治疗的比例更高、发生呼吸衰竭及需要呼吸机辅助治疗的风险更高、病死率更高、治疗费用更多。 （3）心血管疾病 ESS 常见于心血管疾病患者。心力衰竭患者的 ESS 患病率最高，其次是急性冠脉综合征。是心血管病患者主要不良心血管事件的独立预后因素。 ESS 患者的低 FT3 水平对心血管系统有不利影响，如导致心肌收缩力下降，舒张期充盈延迟和血管阻力增加。 心功能衰竭的程度越重，发生 ESS 的概率越高，ESS 可作为心衰患者预后差的预测因子且 FT3 浓度与心衰指标脑钠肽（BNP）呈负相关，随着心功能进一步衰竭，FT3 下降程度随之增加。 其他影响相关疾病还包括：恶性肿瘤，急性心肌炎，急性脑血管疾病，重症胰腺炎、结缔组织病、烧伤、克罗恩病、精神疾病等，且都与疾病的严重程度及预后相关。 1. 正常甲状腺病态综合征研究进展，王凤，严宗逊，中国医药导刊 2020 年第 22 卷第 8 期（总第 202 期） 2. 正常甲状腺功能病态综合征的研究进展，秦 源，杨 莹，昆明医科大学学报 2019，40（9）：125～129 3. 糖尿病患者合并低 T3 综合征 35 例临床探讨，张立莹 王晓敏 罗维芸，实用糖尿病杂志 第 16 卷 第 1 期 4. 糖尿病酮症酸中毒患者甲状腺激素水平的表达及其临床意义，马昭杰， 王妙云，临床医学工程 2019 年 12 月第 26 卷第 12 期 5. 中华医学会老年医学分会内分泌代谢疾病组学，中华医学会内分泌学分会甲状腺组，中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识 ( 2021)，中华内分泌代谢杂志，2021，37（5） 6. 中华医学会全科医学分会，甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 (2019 年)，中华全科医师杂志，2019，18（12） 7. 中华医学会全科医学分会，甲状腺功能减退症基层诊疗指南 (实践版 ·2019)，中华全科医师杂志，2019，18（11） |
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