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中医研究院东直门医院：王永炎教授 讲中风的中医治疗 中风又名“卒中”。“风”字含有来势快，变化多，晕仆、抽风等意思。由于本病是以突然昏仆，不省人事，或突然发生口眼歪斜，半身不遂，言语不利为主要症状，其起病急骤，病情变化迅速犹如风之疾速，矢石之中的，故把这种疾病称为中风。 由此可见本病的概念： 1、具有风为阳邪，善行数变的特点。 2、具有昏仆，半身不遂……等特定的临床表现。 3、《伤寒论》中记载的，以发热、恶风、汗出、脉浮缓为主症的中风，是由风邪袭表所致，不属于本病范围，不可以混同。 中风包括近代医学的脑血管病（脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、暂时性脑缺血发作等）和面神经麻痹等病。 一、病因病机 主要是内因与外因之分，内因为本，外因为标。 1、简述关于中风的病因学说 关于中风的病因学说，历代文献记载，颇不一致，大体可分两个段落。 （1）在唐宋以前，多以“内虚邪中”立论。如《内经》说：“虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去”。“营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”（注：偏枯即指半身不遂，偏身麻木）。又《金匮要略》谓“脉络空虚，风邪乘虚侵入，可以发为中风”。总之，这一历史时期，多论述外风，但外邪致病仍以人体的内因——气血不足做为根据的。具体的说，是在人体气血亏时，由于脉络空虚，外卫不固，因而招致“风邪”入中脉络，出现口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木诸症。 （2）在唐宋以后，金元时代，有许多医生对外风入侵的理论提出了不同的看法。如刘河间主张“心火暴胜”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪则认为由于“湿痰生热”所致。三种见解都是根据他们各自的临床实践总结出来的，看法虽不一致，但都是着重于从内在因素立论。元代医生王履（王安道）提出：河间、东垣、丹溪所说的中风不是外风入中所致，是“类中风”，而唐宋以前所说的由于外风入中所致的病症是“真中风”，这是错误的。还有明代张景岳强调本病内在致病因素，提出把中风病名改为“非风”。张景岳《景岳全书.非风篇》指出：本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”，“凡此病者多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，线上五脏之真阴”。“阴亏于前，而阳损于后；阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相火，精乏不交”。这些见解不够全面，并且对于临床实践指导意义不大。但为了阅读中医文献方便起见，我们提一下。清代叶天士综合前人诸说，结合临床经验，认识本病多由于精血耗衰，肝阳偏亢，“内风动越”，“内风旋动”所致，明确指出本病多属于“内风”，叶天士：“精血衰耗，水不涵木，故肝阳偏亢，内风时起”。汪清任则主张中风本身不随，偏身麻木是由“气虚血瘀”所成。说明了中风的基本原因在于机体的气血、脏腑的虚损。 综合上述，我们认为在人体肝肾阴虚时，由于肝阳偏亢，在情志、气候、劳累等诱因作用下，使肝阳暴张，进而形成火行风动，气血逆乱，挟痰挟火，走串经络则突然发生偏瘫、面瘫、偏身麻木、失语等症，若上扰清窍则突然昏仆，不省人事。 总之，关于中风的病因学说，不管是唐宋以前以后，大多是由于正气内虚，外风入中，气虚血瘀，肝风内动，挟痰挟火，气血逆乱所致。 外风（少数）：气血虚亏，脉络空虚，卫外不固，“风邪”乘虚入中脉络，病情轻。 内风（多数）：肝肾阴虚或心火暴盛，在情志劳累等诱发因素作用下，肝阳暴亢，火升风动，以致气血逆乱，挟痰挟火，横串经络而发为中风，病情重。 如果把外风与内风作为中风的病因来讲，内风是决定的因素，而外风只是诱发的因素。验证于临床实践，是以内风引起的为多见，与外风有关的则少见。所以，本病应以“内风”为主。外风是诱因，内风是决定的因素。 2、依据临床观察，中风的发生常与以下情况有关 （1）不重视身体锻炼，不注意劳逸适度，情绪不稳定及自然衰退等因素，使人体阴阳失调，尤其是肝肾之阴不足，心火、肝阳偏亢。下虚上实，气血奔走于上或血菀于上（菀音郁），最后造成肝风暴张发为本病。 （2）饮食不节，尤其是摄食脂肪太多（过食肥甘醇酒），劳倦内伤，使脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，肝风挟痰上扰，蒙蔽轻窍，流串经络而猝然发病。 （3）脉络空虚，风邪入侵所致。或原系阴虚阳亢，痰浊素盛之体，加上外感风邪，外邪引动内邪而发病。应说明这一类很少。 3、病机示意 概括一下病因病位和证候属性： 病因：风（以肝风为主）；火（心火、肝火、肾火）；痰（风痰、热痰、湿痰）；气（气虚、气郁、气逆）；血（血菀、血瘀）。 病位：主病在肝与心、脾、肾密切相关。 (经络涉及到足阳明胃经，足厥阴肝经，足太阴脾经，手少阴心经，足少阴肾经)。 证候属性：以本虚标实，虚中挟实为主。 二、辨证论治 中风多属本虚标实之证，在标为风火痰湿壅盛，气血郁陷；在本，则属肝肾不足，气血衰少。但病情有浅深轻重之不同，本虚标实也有先后缓急的差别。在辨证论治时，必须加以注意。临床上常将中风区分为中经络和中脏腑两大类。按《金匮要略》的记载：“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜（注：肢体重滞不易举动）；邪在于腑既不识人；邪入鱼脏，舌即难言，口吐涎”。再参考历代文献是口眼歪斜属中络；半身不遂属中经。至于中腑中脏两者都有昏仆，而许多医家主张中腑者多著四肢，中藏者多滞九窍。为此我们在临床上是这样分法： （1）中络：口眼歪斜相当于周期性面瘫。 （2）中经：以半身不遂，偏身麻木为主，无意识障碍。 （3）中腑：半身不遂，偏身麻木、而意思朦胧思睡者。若起病时有意思朦胧思睡，而后转为神志清醒，是先属中腑证而后复为中经证。 （4）中脏：半身不遂，偏身麻木而昏迷、浅昏迷者。或以九窍闭塞突出者如目瞀（复视、偏盲）。目不能眴（眼球活动受限），言语蹇涩（构音不清，表达性失语）。吞咽苦难，尿闭便秘等。 我们认为中络、中经、中腑、中脏的证候分类，可以说明中风病情的浅深轻重，我们在临床上运用此分类法，进行动态的观察，可以掌握患者病情的发展过程，对估计预后也有一定帮助。至于用以指导治疗的辩证概念，我们还要在中经络和中脏腑的两大类别中，分辨寒热虚实，再予立法处方。 （一）中经络（外风） 1、络脉空虚，风邪入中 主症：多为突然口眼歪斜，麻木不仁，也可有说话不利落，口角流涎，或有的出现半身不遂（轻偏瘫）。或兼有恶寒、发热、无汗，肢体拘急，肌肉关节酸痛等症，舌苔多薄白，脉象弦细或浮数。 分析：由于正气不足，络脉空虚，外卫不密，风邪乘虚入中于络脉，气血痹阻而发生口眼歪斜。如《金匮要略》所说：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪辟不遂”。恶寒发热，肢体拘急，肌肉关节酸痛，脉浮，是风邪侵入，正邪相争出现的表证。表证可与上述症状相兼，也可以现有表证，以后出现口眼歪斜。有无表证是区分外风入中和肝风内动的重要依据。 一般说中络者病邪较浅，很少出现半身不遂，主要病变在口、面、眼部，有的舌头也感到麻木，是病情最轻的一种。即西医原称面神经麻痹属于本证。若经脉、络脉皆受邪者病情较重，也可以出现半身不遂。 治法：养血和营，祛风通络。 方药：①无表证，口眼歪斜为主者，以牵正散加减。药用全蝎、僵蚕、羌活、防风、当归、赤芍。方中全蝎、僵蚕祛湿活络，羌防帮助散风祛邪，归芍养血活血通络，即治风先治血，血行风子灭之意。 ②有表证，或兼半身麻木不随者，可用大秦艽汤加减。本方以大队风药合养血、活血、清热之品组成，以秦艽为君，祛风而通行经络，羌活、防风散太阳经之风，白芷散阳明经之风，细辛、独活搜少阴经之风。风药多燥配以当归、熟地补血，川芎活血，白芍敛阴养血，复用白术、茯苓、甘草益气健脾以助生化之源。而黄芩、生石膏、生地凉血清热，是为风邪挟热而设。 方歌： 大秦艽汤羌独防，芎芷辛芩二地黄， 石膏归芍苓甘术，风中经络正可商。 药用秦艽、羌活、防风、白芷、当归、川芎、赤芍、细辛、白附子、全蝎。方中以秦、羌、防、芷发表散风，白芷还有引药力达面部的效能。白附子、全蝎去风痰，通经络，归、芎、芍养血活血。细辛能深入病所搜风，辛窜力强，能祛风邪外达。 如有热象者，可酌加黄芩、生石膏等；如颈部感到拘急麻木者可加葛根、桂枝；如有风热表证，可去羌活、当归，加薄荷、桑叶、菊花等；痰湿重加半夏、南星。 汤药的药渣，可以用纱布包之，热敷患处，以助药效。 2、肝肾阴虚，风痰上扰痹阻（内风） 主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，突然发生手足沉重麻木，舌强言蹇（音浅），口眼歪斜，半身不遂，舌质红，苔白或白腻，或薄黄，脉弦滑或弦细而数。 分析：由于肝肾阴虚，肝阳上亢，阴阳失调，血菀于上形成上升下虚的情况，故可见头晕、头痛、耳鸣、目眩，少眠多梦驻症外，还可出现面部烘热，心中烦热、易怒走路脚步不稳，似有头重脚轻之感等阴虚阳亢，下虚上实的症状。肝为风脏，体阴用阳，肝阴亏肝阳亢进而肝风动，以风为阳邪，若肝风挟痰上扰，风痰流窜经络，故突然发生舌强言蹇，口眼歪斜，半身不遂等症。从脉象看，弦主肝风，滑主痰湿；如弦细而数者为肝肾阴虚（细）而生内热（数），热动肝风（弦）之象。舌质红为阴不足，舌苔腻是兼痰湿，苔薄黄是化热。 治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 方药：用镇肝熄风汤加减。 镇肝熄风汤《衷中参西录》 怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、生白芍、天冬、生麦芽、生赭石、玄参、川楝子、青蒿、甘草。 药用怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、钩藤、川楝子、生麦芽、茵陈、菊花。方中以龟板、玄参、白芍滋养肝肾之阴；龙骨、牡蛎、赭石镇肝潜阳，并配钩藤、菊花以熄风；又重用牛膝、辅以川楝子引气血下行，合茵陈、麦芽以清肝舒郁，助胃和中。痰胜者可去龟板，加胆南星、竹沥；心中烦热者可加黄芩、生石膏；头痛重者可加生石决明、夏枯球；舌苔黄腻大便秘结可加全瓜蒌、生大黄；舌苔白厚腻者，滋阴药应酌情减少。另外，还可适当加用通窍活络药物，如菖蒲、远志、地龙、草红花、鸡血藤。 （二）中脏腑 中脏腑的主要临床表现是突然昏倒，不省人事，有闭证和脱证的区别。闭是邪闭于内，属实证，急宜祛邪。脱是阳脱于外，属虚证（正虚），急宜扶正。闭证、脱证均为急症危重，治法不可混同，所以必须分辨清楚，才能正确处理。 1、闭证 闭证主要是症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口禁不开，两手握固，大小便闭，肢体强劲。临床上还要根据寒象和热象的表现，区分为阴闭和阳闭。 （1）阳闭 主症：除具有闭证的一般症状外，还有面热身赤、气粗口臭，燥扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数等。 分析：肝阳暴张，阳生风动，气血上逆，挟痰挟火上蒙清窍则突然昏仆，不省人事。即《内经》所说“血之与气，并走于上，则为大厥”。“血菀于上，使人薄厥”的证候。阳闭为风火痰热之邪上扰清窍而内闭，所以证见面赤、身热，气粗、口臭、口禁、便秘、苔黄脉数等。 治法：辛凉开窍，清肝熄风，滋阴潜阳。 方药：先灌服或鼻饲局方至宝丸一丸，以辛凉开窍，并用羚羊角汤（羚羊、龟板、生地、丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉蜕、菊花、夏枯球、石决明）加减清肝熄风，滋阴潜阳。药用羚羊角、石决明、生赭石、菊花、黄芩、夏枯球、钩藤清肝熄风；龟板、白芍育阴；生赭石潜镇；丹皮凉血清热；天竺黄清化热痰。有抽搐者可加全蝎、蜈蚣（止痉散）一次五分。痰多者可加竹沥、胆南星；痰多昏睡者，可用竹沥水鼻饲，每次30——50毫升，每4——6小时一次。或竹沥二两，加生姜汁数滴开水冲服。 （2）阴闭 主症：除闭证一般症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰液壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。 分析：素体阳虚阴盛，湿痰属阴，邪从阴化而为阴闭。阴闭为湿痰偏盛，风挟湿痰之邪，上壅清窍而内闭之证，所以见痰液壅盛。面白唇黯，四肢不温，静卧不烦等症。舌苔白腻是湿痰盛，脉沉主里主阳虚，滑主湿痰重。 治法：辛温开窍、除痰熄风。 方药：先用苏合香丸一丸灌服或鼻饲以辛温开窍并用涤痰汤加减。 涤痰汤《济生方》。 半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、生姜、大枣。 导痰汤《济生方》。 陈皮、半夏、茯苓、枳实、胆南星、甘草。 药以制南星、半夏、茯苓、枳实、地龙、钩藤、石菖蒲、郁金。方中星、夏、陈、苓，除痰理气，地龙、钩藤熄风活络，菖蒲、郁金开窍豁痰，以枳实降气和中，气降则痰消。 关于阳闭与阴闭的鉴别，临床以舌诊、脉诊意义较大。 阳闭苔黄腻， 阴闭苔白腻； 阳闭舌质偏红，阴闭舌质偏淡； 阳闭脉数而弦滑{常表现为偏瘫侧脉大（有力）}， 阴闭脉缓而沉滑。 临床见部分阴闭的病例，可以转化为阳闭，也主要是舌苔和脉象的变化。在临床上治疗闭证用“开法”，阳闭用“凉开”，阴闭用“温开”，兼以熄风化痰。 2、脱证 主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫痪，舌痿，脉微或弱。 分析：脱证指气虚脱而言，正气既要虚脱，所以出现目合、口张，鼻鼾息微，手撒，遗尿等症。过去医家认为这是五脏之气衰微欲绝的证候。上述诸症中呼吸微弱，汗多不止，四肢厥冷，便尿自遗，脉微欲绝是脱证的主要依据（阳气将脱），或兼见肢冷汗出，痰壅面赤，脉浮大无根或沉细欲绝，这都是阴竭于下，孤阳上越有暴脱只危象，预后不良。 治法：急用回阳固脱，以壮水制火。 方药：立用大剂参附汤。 药用人参三至五钱、或党参一两至二两，附子三钱至五钱，急煎灌服或鼻饲。目前也有用参附制剂点滴的更好。方中人参大补元气，附子回阳救逆。汗多不止者可加生黄芪、龙牡、山萸、五味子以敛汗固脱。待阳回之后，如患者又见面赤足冷（面部烘热而面赤），虚烦不寐，尺脉弱或虚大无根，是由于真阴不足，阳无所附而出现的虚阳上浮，可以改用地黄饮子加减，滋补真阴，温补肾阳。药用熟地、山萸肉、麦冬、五味子、石斛、牛膝、肉苁蓉、附子、肉桂、远志、菖蒲、茯苓。方中以地、萸、麦、斛、五味滋补真阴；苁蓉、附、桂温补肾阳。菖、远、苓化痰开窍醒神。另外，山萸、五味子补阴之中兼能摄纳肾阳，以防虚阳浮越，牛膝、肉桂补阳之中兼能引火归元。诸药共达滋补真阴，回阳固脱的功效。 地黄饮子《宣明论》。 熟地、萸肉、五味子——补真阴。 石斛、麦冬——滋阴液。 菖蒲、远志——豁痰开窍。 肉桂、附子——引火归元。 巴戟天、茯苓、肉苁蓉、薄荷、生姜、大枣。 地黄、萸肉、巴戟苁蓉滋肾阴，补肾阳，安神开窍补肾脏之不足，而以桂附之辛热协上药以温养真元，摄纳浮阳（引火归元），麦冬、石斛、五味子滋阴敛液。菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。少佐薄荷，除其浮散不尽之邪（虚人易感外邪，以少量薄荷驱散之），姜枣为引，和其营卫，益正除邪。此方温补下元，摄纳浮阳，交通心肾，开窍化痰（以温而不燥为其特长，但毕竟偏温补，若有气火上亢，肝阳偏亢，猝然暗厥者勿用。 中风昏倒，不省人事者，首先要注意分辨闭证与脱证。一般说闭证比较多见，脱证比较少见。但是，闭证和脱证可以互相转化，又可以同时互见。若闭证治不及时或误治，或正不胜邪，可以出现闭证的症状转为脱证，由闭改脱主要是风火痰热进一步灼阴耗气，或湿痰壅盛耗阳气所形成。当然脱证经过治疗，或正气渐复，正邪交争，也可以出现闭证的症状，或转为闭证。所以在闭、脱转化的过程中，往往出现闭、脱互见的的证候。因而在治疗时，要随着时注意正确掌握标本缓急和扶正祛邪的原则。一般情况下，闭证以开闭祛邪，治标为主；脱证以固脱扶正，治本为主。闭脱互见者，要标本兼顾。闭证中如出现了脱证的症状（如汗出，遗尿）是病情有转重的趋势，则要在祛邪为主的同时，注意兼顾扶正，或不要伤正。脱证经过固脱扶正的同时，注意考虑祛邪的一环（或熄风、或化痰、或活血）。总之，要灵活掌握，不可拘泥，要做到具体问题，具体分心。 （三）后遗症 中风急性期过后，往往仍留有半身不遂，偏身麻木，言语不利，口眼歪斜等后遗症，必须抓紧时机给予积极的治疗。根据辩证施治的原则，随症加减用药外，常以活血、化瘀、通络之品为主。另外尚可配合体针、头皮针、推拿按摩、被动活动、理疗、超声波等治疗。 1、半身不遂（血脉痹阻、经隧不同） 主症：无寒热及其他明显不适，唯一侧肢体不能自主活动，或活动不灵，有的偏身麻木，甚至毫无感觉，有的肢体强痉屈伸不利（肌张力高，腱反射亢进），有的肢体松懈瘫软（肌张力低，腱反射低）。舌质或正常或发紫黯，或有瘀斑，舌苔较腻，脉象多弦滑，也有滑缓而少力的。 分析：半身不遂古陈“偏枯”。因风痰流窜经络，血脉痹阻，血瘀气滞，经隧不同，气不能行，血不能荣，故肢体废而不能用。一般说肢体强痉屈伸不利者，多为血不养筋而气阳不足者。偏身麻木是气血不足，失去温煦濡养，舌质黯而有瘀斑，是血瘀阻络，舌苔较腻是痰湿较重。脉象弦滑是风痰阻滞，多见于体强痉者，脉滑缓无力是气血虚弱或有痰湿，多见于瘫软无力者。 治法：益气养血，祛瘀通络。 方药：补阳还五汤加减。 方歌： 补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙。 四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。 药用归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花。 本方重用黄芪以益气，配当归以养血，合芍、芎、红花、地龙，以活血化瘀通络。若半身不遂日久，超过三个月以上可加穿山甲、水蛭、桑枝等加重活血通络，破瘀生新。兼痰湿者加入薏仁、茯苓、陈皮除痰理气。兼言语不利者加菖蒲、远志化痰开窍。兼口眼歪斜者加僵蚕、全蝎。有大便干或便秘者加麻仁、杏仁、酒大黄。若半身不遂日久，脉虚缓无力者，重用黄芪加参术。 若以下肢偏瘫为主者，加入补肝肾药如：川断、牛膝、补骨脂、肉苁蓉等。 若偏瘫逐渐恢复也可服丸药，可给散风活络丸浓缩丸，每服一钱，一日三次。 2、言语不利 主症：舌欠灵活，言语不清，或不能出声，或舌喑不语，舌形多歪偏不正，舌苔或薄或腻，脉象多滑或尺弱。本证有的独见，由与半身不遂同见，有的见有意识障碍。 分析：本证又名中风不语。因心、脾、肝、肾之经络皆网络于舌，故与四经有关（心经络脉通里系于舌根；脾脉连舌本散舌下；肝脉循喉咙之后上入颃颡；肾经循喉咙挟舌本）。如兼有意识障碍，时昏时清，善忘喜笑者，为风痰蒙心之证。如意识清楚，唯有唇缓、流涎，舌苔腻，语言蹇涩，体胖脉滑缓者，为湿痰、风邪伤脾之证。如兼有肢体痉急，腰足萎废或耳聋、遗尿，舌短失灵，脉弦细，尺脉弱者，为肝肾气厥，风痰上扰之症。 治法：祛风除痰开窍。 实证——风痰阻络——解语丹加减。 虚证——肝肾阴虚——地黄饮子加减。 方药：解语丹加减药用天麻、全蝎、白附子、菖蒲、远志、炙南星、郁金、天竺黄、茯苓，方中以天麻、全蝎、白附子熄风除痰以平肝；炙南星、天竺黄豁痰宁心；菖蒲、郁金芳香开窍；远志交通心肾；茯苓健脾化湿。病邪偏在脾者可去竹黄、郁金，加入苍术、半夏、陈皮。偏在心者，可去白附子，加入珍珠母、琥珀面冲服。偏在肝肾者，可改拟地黄饮子加减。 3、口眼歪斜（风痰阻于经络） 治法：祛风除痰通络。 方药： （1）牵正散 白附子、僵蚕、全蝎各等分为细末，服一钱，日二、三次热汤调服。白附子入胃经，祛风化痰，燥湿定惊。 （2）歪嘴药膏 马钱子湿润后切薄片18——24片（约1——2钱），排于橡皮膏上，敷于歪嘴的相反方向。 关于中风的发生，中医认为主要与平素撙息失宜，进而阴阳失调，阴竭于下，阳亢于上，若遇外来因素的影响从而诱发。在未发之前，如有中风预兆，必须加强预防。朱丹溪说：“眩晕者，中风之渐也。”李用粹认为：“平卧手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房事，调情志。”所以临证时，对40岁以上患者，经常出现头痛，眩晕、肢麻、肉瞤以及一时性偏身麻木，言语不利，偏身活动失灵等症，多属中风先兆，且宜注意预防。在药物治疗上多以平肝熄风化痰活络为主，可选用天麻钩藤饮加减，以预防中风的发生。 治疗本病，切勿专用风燥之品，避免阴伤血燥，对病情不利。 |
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