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论从血论治到气血津液论治 银屑病的理论演变   周冬梅，医学博士，主任医师，副教授。中华中医药学会皮肤科分会副主任委员，北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任委员。研究方向为银屑病、大疱病、痤疮的中医药诊疗及基础研究、中医标准化、中医外治、赵炳南皮科流派传承研究。 银屑病是皮肤科常见的慢性复发性炎症性皮肤病，具有肉眼可见的红色斑块或斑片，上覆银白鳞屑，剥除鳞屑可见点状出血现象，自觉瘙痒，还可能累及关节、毛发、指甲，出现代谢等方面的问题，给患者身心带来极大影响，目前尚无特效疗法。中医药治疗具有一定的优势，“从血论治”是本病的主要辨证方式，是共识度很高的银屑病辨治思路。 一 再论从血论治银屑病  1 从血论治银屑病理论源流 1.1寻常型银屑“从血论治”的起源 从中医古籍中对与银屑病表现类似的疾病的记载中可以看出，中医学素来认为本病与血有关。如《诸病源候论》曰：“干癣……皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”，认为本病是由风湿邪气博结于人体气血而致，这里的“血”应是病位的概念，而病性多为风湿；再如《证治准绳》曰：“又有白癣……此由腠理虚而受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也”，此处提到表虚受风导致血涩，不能濡润肌肤而致病。这一理论影响深刻，明以后论著多与此类似，如明《外科正宗》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等“总皆血燥风毒客于脾肺二经。”《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。” 《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“白疕……固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”，治疗上注重祛风、润燥、养血，由于本病具有明显的银白鳞屑，故认为与风、燥关系最为密切，这里“燥”主要是由于濡润功能异常导致的。 在中医古籍中亦有对血热的记载，如《血证论》血瘙：“癣疥血点，血疙瘩，一切皮肉赤痒，名色不一，今统称之曰血瘙，皆由血为风火所扰……火甚赤痛者，凉血地黄汤加荆芥、蝉蜕、红花、杏仁治之；风甚作痒者，和血消风散治之。此处记载的血瘙与银屑病有相似之处。”分析古籍论述可以看出，由于关注临床特征的角度不同，故有不同的病机认识，但是相同之处是认为本病与血相关。 1.2寻常型银屑“从血论治”理论的形成 《赵炳南临床经验集》记载了11例银屑病医案，按语中分析到，赵炳南先生对银屑病的认识，继承了前人的观点，并遵循中医外科首辨阴阳的原则，将本病分为血热证及血燥证。他认为血热是机体和体质的内在因素，是发病的主要依据。血热的形成与多种因素有关。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；心主血脉，心火亢盛则热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发动风之品，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，因为脾为水谷之海，气血之源，功于统血而濡养四肢百骸，若其枢机不利则壅滞而内热生。外邪主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病，热壅血络则发红斑，风热燥盛则肌肤失养，皮肤发疹，搔之屑起，色白而痒。若风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤；血燥型，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤。形成了“从血论治”的基本思路。赵老在这两型中都配合使用了活血法，他认为血瘀贯穿始终，其中血热证以热瘀为主，由于血分郁热，燔灼血分，就像旺火煮粥，很快就会导致过于黏稠，此为热盛致瘀。而病程日久，耗伤气血，气不行血，导致经脉阻滞，气血凝结，这就是因燥、因虚致瘀。 张志礼教授更关注血瘀，除因热、因燥、因虚致瘀外，他认为情志失调是银屑病的重要诱因，情志失调除导致心火旺盛之外，还导致了肝气郁滞，气机不畅，从而导致气滞血瘀；另外张教授还重视“毒”的作用，他认为血热毒蕴是重要的病理机转，热毒阻络出现血瘀，在临床上也常常见到皮损色暗，肥厚浸润，顽固难消的病例，以血瘀为主要病理变化，所以《简明中医皮肤病学》增加了血瘀证，治疗的方剂选用赵老理血系列方中的活血散瘀汤。至此从血论治银屑病的体系基本建立。 2 从血论治银屑病理论的内涵 从古籍记载及名老中医的论著中可以看出，对于本病病因病机以及产生的相应证候的认识主要是基于对皮损特征的观察，红斑、出血为血热，干燥、鳞屑为血燥，暗红、肥厚、浸润为血瘀，符合中医血的病理特点。因此我们认为从血论治的重要内容就是由皮损特征进行血病的辨证。 赵炳南先生认为血热证皮疹发生及发展比较迅速，新生皮疹不断出现，颜色鲜红，鳞屑较多，剥离后有筛状出血点，基底浸润较浅，自觉瘙痒明显，常伴有口干舌燥、大便秘结、心烦易怒、小溲短赤等全身症状、舌质红绛，舌苔薄白或微黄，脉弦滑或数。血燥证病程日久，皮疹呈斑块状或大片融合，颜色淡红，有浸润，表面鳞屑干燥，强行剥离后基底部出血点不明显，很少有新皮疹出现，全身症状多不明显，舌质淡，舌苔薄白，脉沉缓或沉细。血瘀证皮疹肥厚浸润，颜色紫暗或暗褐，常呈斑块状，顽固难消，舌质紫暗，脉弦细涩。 此处的“血”指的是气血津液的“血”。“从血论治”是以“气血津液辨证”中的“血病辨证”作为主要的辨证方法。针对“血病辨证”形成的证候而制定治疗原则和治疗方法。 从血论治的优势在于辨证的依据是根据皮损的特点，这些特点不受地域、季节、性别、年龄的影响，一项关于银屑病辨证规律的600例的临床流行病学调查显示，银屑病的主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型，其中以血热证最常见。血热证、血燥证和血瘀证既能反映本病的“临床经过”(进行期、静止期、消退期)，又较稳定(受性别、年龄、季节等一般因素和总病程的影响较小)，故这3种证候可以作为银屑病中医辨证的基本证候。 3 从血论治银屑病理论的发展 3.1辨血为主，关注兼证 我科经过多年的研究，不断丰富发展着从血论治的理论及内容。 “从血论治”是寻常型银屑病的主要辨证方式，但是在临床实际，血病辨证的基本证型之外，还有兼证的存在。血热是本病的关键病机，热久成毒，毒贯穿于疾病的全过程。在银屑病早期经常出现咽痛症状，如果疾病进展急剧时，还可以出现脓疱，均是“毒”的表现。张志礼教授在传承赵老从血论治银屑病的思路时，就更强调了毒的问题。另外很多患者由于情志失畅，肝郁气滞，木克脾土，导致运化不利，或由饮食失节，脾失健运，水湿内停，表现为鳞屑黏腻，病情缠绵，伴有腹胀便溏，舌体胖大，舌苔厚腻，一派“湿”邪阻滞之象。 张志礼教授认为，除血热、血燥和血瘀证外，还可辨有湿热证和热毒证两证，认为前者多见于渗出型，后者则发病多由急性扁桃体炎或上呼吸道感染。提出了血热毒蕴的关键病机，并做了大量研究来阐释这一理论。 银屑病有肉眼可见的鳞屑，自觉瘙痒，这些均属风燥的表现。风在本病的病机中经常出现，早期以风热外袭为主，风火相煽，皮损不断发展，伴有瘙痒，日久可因血燥、血虚生风，出现瘙痒、干燥、鳞屑。 通过大样本的临床流调发现，血热、血燥、血瘀是寻常型银屑病最常见的证型，夹湿、夹毒、夹风是最多见的兼证。在临床实践中，在治血的同时，兼顾祛风、除湿、解毒方能取得更好的疗效。邓丙戌教授提出了“病证论治，辨血为主，全面反映”的辨证思路，在强调整体观念，以血的辨证为出发点的基础上，当出现其他兼夹问题时可参合其他辨证方式，优化了从血论治的辨证思路。 3.2气血津液辨治银屑病 仔细回顾《赵炳南临床经验集》中记录的11个银屑病医案，赵老治疗银屑病所使用的方剂，除应用凉血活血汤、凉血五花汤、养血解毒汤、养血润肤饮等凉血、活血、养血的方剂，还应用了黄连解毒汤、秦艽丸、二妙丸、除湿胃苓汤等解毒、祛风、祛湿的方剂。而分析凉血活血汤、养血解毒汤这2个基本方剂发现，2个方剂虽以凉血、养血为名，但精选的药物还兼顾了祛湿、祛风、解毒的作用。由此，可以更加深入地理解赵老治疗银屑病的思路，其实是关注气血津液整体，气血津液是相互影响、相互转化的，辨血治血是切入点，由于血病，会导致气血津液整体的变化。由于患者的体质不同、病期不同、所处的环境不同，血病导致的气血津液的病理演变会有不同；反之，气、津液的病变也会影响血的功能，导致血病。这种相互影响、相互转化是动态的，不断变化的，在临床治疗中，应气血津液兼顾，气血津液同治，才能取得更好的疗效，所以应该说气血津液辨治银屑病更为完整。 二 气血津液辨治银屑病理论的内涵  气血津液辨治银屑病，是以血病辨证为切入点，根据银屑病的皮损特点，辨出血病为主的基本证型，以及气血津液在皮肤的异常变化，制定相应治疗法则，选择方药，气血津液同治。 1 气血津液的生理作用及常见病理变化 人体皮脉肉筋骨的结构为脏腑提供了有力保护，发挥重要生理功能，经络分布各处，交通联络，气血津液充斥其间，提供动力及营养。气血津液是构成人体和维持人体生命活动的物质基础。气有温煦推动护卫作用，血有荣养作用，津液有濡润作用。脏腑经络的正常与否，或者外来邪气，都有可能影响气血津液的盛衰及功能。气血津液充斥于人体结构之间，功能异常时，往往出现皮脉肉筋骨的病变。所以皮肤疾病的发生与否与人体的气血津液的盛衰与功能关系密切。气血津液的生成不足、消耗过多、功能异常、运行障碍等会导致病理状态，在皮肤上出现气血津液异常积聚，或是皮肤失于濡养的表现。 气 气的异常表现有多种形式，其中处于无序的运动状态的气，被称为风，表现于皮肤可出现瘙痒、瘾疹；处于弥漫而亢奋状态的气，被称为热；处于亢奋而呈上升状态的气，被称为火，在皮肤上可出现红斑灼热甚至疼痛；处于亢奋而凝聚停滞于局部状态的气，被称为毒，皮肤上可出现脓疱、深在红斑、结节等表现。气的生成不足或耗散过多可出现气虚，气虚可导致卫外不固，风邪侵袭，出现瘾疹；气虚不摄血，导致血溢脉外出现出血；气虚者导致气的温煦功能异常，出现寒的问题，可影响血的功能，出现血寒、血滞；推动功能异常导致血瘀湿阻。气的运行出现障碍可出现气滞，气滞者可表现为局部疼痛肿硬、色素变化等。 血 从不同的层面出现异常的状况包括血的活跃与不活跃状态，分别是血热与血寒；血的流通与不流通状态，是血瘀、出血；血不能正常荣养的状态，是血燥、血虚。血热可出现皮肤潮红、出血，血寒导致皮肤晦暗、瘀斑；血燥不荣，出现皮肤干燥瘙痒等；血虚者易导致生风生燥，出现皮肤干燥鳞屑瘙痒，并能出现形质的变化，如面色苍白，身体羸瘦，皮肤萎缩；血行不畅而凝滞，形成局部的气滞血瘀，又反过来影响全身气血的运行，即所谓“血瘀气滞”，甚至可造成某一部位的气血不通，严重的还会使血瘀的局部发生坏死，除有疼痛、肿块、出血等特点外，尚多伴有面色黧黑、肌肤甲错。 津液 津液的异常主要有2种状态，第1种是津液的绝对不足，导致滋润的功能不能正常发挥，名为阴虚、津伤，表现为皮肤干燥瘙痒、角化脱屑、肥厚；第2种是津液不能正常输布，阻滞于某处，表现为痰饮水湿。湿邪是皮肤病最有特点的致病因素，突出的湿邪表现是皮肤病区别于疮疡类外科疾病的要点。表现为水肿、渗出、水疱等。湿邪阻滞日久就会导致濡润功能异常，出现干燥、肥厚、结节的表象，而见燥湿并现的现象。湿邪往往与热相结合，或者与风相结合，热与风均为阳邪，而湿为阴邪，相互掺杂，如油入面，难解难分，形成风湿热蕴，使治疗变得异常困难。赵炳南先生认为，湿邪蕴久，病久耗伤气血，湿邪乘虚由浅层侵入深层，更加粘滞胶结，顽湿阻滞气血经络，肌表失养，出现干燥、肥厚、角化、鳞屑等干燥的表象，成为顽湿，甚至形成湿痹。 气血津液的关系 气血津液相互依存，相互制约，相互转化，相互影响。气为血之帅，血为气之母，气能生津，气能行津，气能摄津，津能生气，津能载气，津血同源，出现病理变化也会相互影响，病变并现，如血热风燥、血虚风燥、血热毒蕴、气滞血瘀、湿瘀互结等等。 气血津液受到内部脏腑经络功能状态的影响，反之气血津液的盛衰及功能也会影响脏腑经络的功能。因此通过皮肤的表现也可以推断脏腑经络的状态。针对皮损，应用气血津液辨证体系形成对皮肤局部病因病机的认识；针对人体内环境的失调，应用脏腑经络整体辨证体系，根据内科的整体辨证体系，对人体的内环境的功能状态进行评价，形成脏腑经络辨证的结论。将气血津液辨证与脏腑经络整体辨证结合起来，形成对皮肤病病因病机的完整认识，并根据他确定完善的治疗策略。 2 气血津液的辨证方法 气血津液的辨证方法就是通过皮肤表面的病变，推断气血津液的盛衰及功能异常，判断病性及病位，得出相应辨证，从而制定相应的治法，选择方剂药物或外治方法，即常说的皮损辨证。在临床中以皮损辨证为主，参合伴随的症状体征，得出准确的辨证。 针对银屑病的皮损辨证，主要是根据红斑、鳞屑的特点进行基本证型的辨证，而银屑病的基本证型是以血病的辨证为切入点，常见的证型为血热证、血燥证、血瘀证，还可以辨出气血津液的各种异常表现，最常见的是风、毒、湿；日久会出现各种虚、寒的表现。 基本证型的辨证要点：①血热证：皮损潮红，新出皮疹不断增多，迅速扩大；②血燥证：皮损淡红 鳞屑干燥；③血瘀证：皮损颜色暗红，皮损肥厚浸润，经久不退。 常见兼证的辨证要点：①风：瘙痒明显，发展迅速，鳞屑较多，或以头面部为主。脉浮；②毒：咽痛，脓疱，发热。舌红，苔黄白；③湿：鳞屑黏腻，肢体水肿，甚至渗出，病情缠绵难愈，舌体大，苔白腻，脉滑。 3 气血津液辨治银屑病的选方用药  3.1赵炳南先生治疗银屑病的经典方剂 凉血活血汤及养血活血汤是赵炳南老大夫治疗银屑病的经典方剂，分别针对银屑病的阳证和阴证。这两个方子虽名为治血，但却是气血津液同治的典型方剂。①凉血活血汤：方剂组成为生槐花、白茅根、紫草根、生地黄、赤芍、丹参、鸡血藤，以凉血活血药物为主，非凉血活血药物的简单堆砌，而是经赵老精挑细选的药物，具有多重作用。紫草除具有凉血活血作用之外，还可解毒、除湿；槐花凉血解毒，茅根凉血除湿，生地黄凉血护阴润燥，赤芍凉血活血，丹参凉血活血解毒，鸡血藤养血活血通络。全方兼顾了气血津液的病理变化。②养血解毒汤：方剂组成为鸡血藤、土茯苓、当归、生地黄、山药、威灵仙、蜂房，本方以鸡血藤、当归养血活血；生地黄凉血滋阴润燥；山药滋阴益气，治血分异常；土茯苓、蜂房散风除湿解毒；威灵仙祛风除湿通痹。诸药共奏养血润肤、除湿解毒之功效，是典型的气血津液体系的处方。 以上2个方剂表明赵老对于银屑病的认识除注重血的病变外，还关注风、湿、毒，实则是对气血津液整体的兼顾，也是赵老气血津液辨治皮肤病的典型方剂。 3.2治疗银屑病的优化方剂 我科在多年的临床实践及大量临床研究基础上，经过专家共识，在原有方剂基础上进行了优化，各证型方药均加强了解毒、祛湿之力，形成了“辨血为主”的气血津液整体论治银屑病的优化方案，形成3个方剂。 ①凉血解毒汤：方剂组成为土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地黄、白鲜皮、赤芍、金银花、白茅根、苦参。适用于银屑病血热证，方中紫草、茅根、生地、赤芍、槐花清热凉血，共为君药，针对血热内蕴病机，其中赤芍兼有活血作用，因血热壅盛，可造成脉络阻塞，另外寒凉太过，易造成脉络凝滞，故凉血同时应兼顾活血；槐花还具解毒之力，联合草河车、土茯苓、金银花清热解毒，共为臣药，针对毒伤血络病机；白鲜皮、苦参燥湿止痒，针对兼证病机，为佐药。全方共奏凉血活血、解毒除湿之功。 ②养血解毒汤：方剂组成为丹参、当归、生地黄、麦冬、玄参、鸡血藤、土茯苓、草河车、板蓝根、车前子。适用于银屑病血燥证，方中当归、鸡血藤、丹参、麦冬、元参、生地黄养血滋阴润燥，针对血燥无以濡养肌肤的主证，为君药；土茯苓、草河车、板蓝根解毒，针对主要兼证，为臣药；车前子利湿，针对次要兼证，为佐药。全方共奏养血润燥，解毒除湿之功。 ③活血解毒汤：方剂组成为白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、元参、陈皮、猪苓。适用于银屑病血瘀证。方中桃仁、红花、莪术、丹参、鸡血藤、鬼箭羽活血化瘀，针对血瘀主证，为君药。白花蛇舌草解毒，针对主要兼证，为臣药；病程日久耗伤气血，以鸡血藤、元参养血滋阴，针对次要兼证；猪苓除湿针对次要兼证，共为佐药；陈皮理气，气行则血行，为使药。全方共奏活血养血、解毒理气之功。 我们对赵炳南先生治疗银屑病思路的认识，经历了不断深入理解的过程，从开始的从血论治，分为血燥、血热阴阳二证，到重视血瘀、毒蕴，再认识到毒、湿、风的重要性，直到气血津液整体辨治的认识，才更深刻理解了赵老治疗银屑病的思路，从而也能更全面完整地解释赵老治疗银屑病的选方用药。气血津液整体论治能够更合理解释各种临床表现，也能取得更好的临床疗效，对于临床诊疗有更强的指导作用。 祝您周末愉快❤ |
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