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高血压是心血管疾病的首位可干预危险因素，也是老年人最常见的合并症。 抗高血压治疗能够预防老年人卒中和心血管疾病的发生，近半数80岁以上老人正在服用降压药。既往观察性研究提示，较低的血压控制目标和合并使用多种降压药物，对已经服用多种药物、存在多种合并症的老年患者，可能产生一定的健康损害效应。 针对此问题，既往临床试验研究在研究对象代表性、研究问题针对性等方面均存在一定的局限性，不能很好地回答基础身体条件较差的高龄高血压患者是否可以减少降压药服用种类的问题。 近期，英国开展了一项非劣效性RCT研究，针对高龄、存在多个合并症、服用2种及以上降压药的高血压患者人群，探讨了按照既定减药方案，减少降压药服用种类对短期收缩压达标、身体虚弱、生活质量、不良反应等的影响，为临床实践和临床研究的进一步开展提供了一定的研究证据。  该研究发现，在合并使用多种降压药的80岁以上高血压患者中，减少降压药服用种类，12周的短期收缩压达标（＜150 mm Hg）控制效果与原维持量相比无统计学差异。但减少降压药用量后，收缩压出现一定程度升高，因此减药获益与潜在的心血管疾病风险相比，长期临床效果仍需进一步研究探索。 研究对象选择： 2017年4月至2019年1月，在英国南部和中部的69家初级保健机构招募了符合以下条件的研究对象： 1.确诊高血压； 2.80岁以上（含80岁）； 3.基线收缩压低于150 mm Hg； 4.服用2种及以上降压药超过1年，并且过去1个月药物用量维持稳定； 5.初级保健医师认为患者可能会从减少降压药用量中获益，即患者具有下列特征：正在服用多种药物，合并多种疾病，不配合或不喜欢服药，身体虚弱。 研究排除了患有心衰、卒中、继发性高血压或理解障碍者，将符合入选标准的研究对象按照1:1的比例，随机分配至降压药减量组（干预组）和降压药维持量组（对照组）。研究对象分组和干预方案对研究者和研究对象公开，但对数据分析人员设盲。 干预方案： 对于分配至干预组的研究对象，初级保健医师在审查其病史资料后，根据研究提供的减药方案（图1），确定减掉研究对象的1种降压药。并于开始减药后的第4周对研究对象进行安全评估。如通过安全性评估则维持减药至12周，进行结局评估。如未通过安全评估，则按研究的安全性监测方案，给予必要的医学干预。  图1 减药方案 对于分配至对照组的研究对象，不对研究对象的降压药使用情况进行任何主动调整，至第12周时进行结局评估。 研究结局： 研究的主要研究结局为：12周时的收缩压达标情况，即收缩压＜150 mm Hg。研究的次要结局包括：减药组依从性、研究对象的身体虚弱、生活质量、不良反应事件、严重不良反应事件、12周时收缩压和舒张压的变化值。事后结局包括：服用降压药数目的差值、随访期间未出现收缩压升高的研究对象的比例、卫生资源使用情况差异、不良反应事件差异。 统计分析： 研究选定的非劣效性界值为RR=0.90,据此研究需要的最小样本量为540名研究对象（RR=0.96, statistical power=90%, 1-side α=0.025, 10%失访，10%交叉感染稀释效应）。 研究的主要分析结果基于意向性分析数据集。采用泊松回归分析干预方案对主要研究结局（12周时收缩压达标情况）的影响。使用混合效应线性回归模型分析干预方案对次要研究结局的影响。 另外，研究也基于符合方案数据集分析了干预方案对主要研究结局的影响。并开展了相应的亚组分析、事后分析和敏感性分析，进一步探索了研究结果的稳定性。 结果： 通过一系列的筛选流程（图2），569名研究对象进入了随机化程序，282人分配到了干预组，287人分配到了对照组，两组基线特征相似。最终，534名研究对象进入了数据分析。  图2 研究对象入选流程 研究发现，12周随访时，干预组和对照组分别有86.4%和87.7%的研究对象收缩压达标（＜150 mm Hg），RR=0.98（97.5%CI：0.92 - ∞）。RR值的下限（0.92）大于研究指定的非劣效性界值0.9，所以干预组的收缩压达标控制效果不劣于对照组。后续敏感性分析和基于符合方案数据集的分析结果与主要分析结果相似（图3）。  图3 干预组和对照组的主要研究结局差异 干预组66.3%的研究对象在整个随访期间维持了药物减量。随访期间，干预组收缩压和舒张压升高值分别比对照组高3.4 mm Hg和2.2 mm Hg。干预组和对照组在身体虚弱、生活质量、不良反应事件和严重不良反应事件方面无差异（图4）。  图4 干预组和对照组次要结局事件差异 本期关键词：意向性分析、符合方案集分析 意向性分析（Intention to Treat, ITT）和符合方案集分析（Per-Protocol, PP）是临床试验常用的两种数据分析方案。 ITT是指在数据分析时，研究对象的分组按照研究对象随机化时分配的组别对待。PP是指在数据分析时，研究对象的分组按照研究对象在研究过程中实际符合的干预方案对待。ITT的分析结果更加保守和稳健。PP的分析结果更能够显示出干预方案的效果，但由于破坏了随机化方案，不可避免引入了一定的偏倚。一般在开展研究时，多选择ITT方案进行数据分析。 作者简介  张丁丁 博士，流行病与卫生统计学，北京协和医院-中心实验室-统计与生信平台。 北京协和医院-中心实验室-统计与生信平台基于循证医学、医学统计学、临床流行病学、生物信息学理论与前沿技术，在院内外开展方法学咨询服务与大数据分析技术支持。从疾病的病因、诊断、治疗、预后多角度开展临床研究，为疾病预防、早期干预、新药和新治疗方法的临床应用提供科学的证据支持，促进转化医学发展与科研成果转化，欢迎有兴趣的同道与我们联系。 联系方式：pumchstat@126.com
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