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水气病篇的方剂 问曰：《金匮要略·水气病脉证并治》中治疗“水气病”的方剂是比较繁杂的，应当如何学习掌握？ 《金匮要略·水气病脉证并治》中第1条即对水气病进行了分类，说明了水气病的形成不外肺失宣降，通调失职；脾失健运，转输不能；肾失开阖，蒸化失职。并提出了水气病临证时要注意分辨水的在上、在下、在表、在里。本篇中以四水为纲，分别提出其症状表现及治疗方剂，结合对四水的症状分类，兹总结如下。 风水，其主要症状有面目肿大、腰以下肿或一身悉肿，汗出恶风或有热，骨节疼痛或身体重而酸，脉浮或沉滑。方用防己黄芪汤、越婢汤或杏子汤。 皮水，其主要症状有浮肿按之没指、四肢肿或聂聂动或一身面目黄肿，小便不利，不恶风寒，其腹如鼓，不渴，脉浮或沉。方用防己茯苓汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤或蒲灰散。 正水，其主要症状有身肿或胸膈有水，喘，脉沉迟。方用麻黄附子汤。 石水，腹满不喘，脉沉。方药无。 以上方剂除蒲灰散之外，其余方剂基本可以概括为两大阵营，一是以防己黄芪汤为代表，包括防己黄芪汤，防己茯苓汤；一是以越婢汤为代表，包括越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、杏子汤、麻黄附子汤。以下将对两个以方剂为代表的体系做一说明。 防己黄芪汤在《金匮要略》一书中共出现3次。其对应症状可以概括为身重，腰以下肿，汗出恶风，脉浮。此为水湿内停，卫阳不足之证。防己黄芪汤组成为：防己一两、甘草半两（炒）、白术七钱半、黄芪一两一分（去芦）、生姜四片、大枣一枚。由方证对应可知防己黄芪汤有利水敛汗实表的作用，通过补益脾胃，可以健运中焦的脾胃之气，固护肌表以抵抗邪气内侵，健运脾胃使水湿得以运化通利。防己茯苓汤主治“水气在皮肤中，四肢聂聂动者”，其组成为防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。此方与防己黄芪汤相比，加大了药量，用桂枝与茯苓替换了白术。《神农本草经》言：“术，味苦，温。主风寒湿痹……止汗。”由于皮水“不恶风寒”，且无汗出，故在此方中将其替换。皮水者为水气在皮肤中，外证胕肿，按之没指，四肢肿盛，壅遏卫气，气水相击则四肢聂聂动，此意在说明水湿较甚。从药物用量来看，防己、黄芪的用量增加了近乎3倍，更合以茯苓六两、桂枝三两，亦说明皮水较风水肿势为重，故重用防己、黄芪以利水除湿，使水从外解；桂枝、茯苓通阳化气利水，使水从下而去；甘草调和诸药，补益脾土而祛水。上两方均以防己、黄芪、甘草为基础，针对症状的程度与新出现的症状进行药味与剂量的改变，其主要目的为补其不足而利其有余。通过用黄芪、白术、茯苓等药补脾之气，健运中焦而达到固护营卫，通利水湿的功效。因此，这个体系可以认为是从脾进行论治的。 越婢汤治疗“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”其组成为麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。本条论述风水夹热的证治，治以越婢汤发越水气，兼清郁热。风水是由风邪犯表，肺气不宣，通调失职，津液停聚泛溢于肌表而致，故一身悉肿。风邪袭表则恶风，其病在表故脉浮，里无大热则不渴，风为阳邪，其性疏散，故续自汗出，诸证皆由风水搏结于表，郁而化热所致。方中麻黄配生姜宣散肌表水湿以消肿，与石膏同伍辛凉透达发越水气，又能清解肺胃郁热以止渴，甘草与大枣同用补脾和中，大枣配生姜暖脾和胃，且防石膏之寒伤胃。《金匮要略论注》认为：“前证身重则湿多，此独一身悉肿，则风多气强矣。风为阳邪，脉浮为热，又汗非骤出，续自汗出，若有气蒸之者然；又外无大热，则外表少而内热多，故以越婢汤主之。麻黄发其阳，石膏清其热，甘草和其中，姜、枣以通营卫而宣阳气也。”越婢加术汤治疗“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。本方用越婢汤发越水气，开宣腠理，兼清郁热，再加白术四两健脾除湿，使毛窍开张、水湿之邪从汗而解，表气透则肺气利，肺气利则小便自利，水湿得去。甘草麻黄汤其组成为甘草二两，麻黄四两。若皮水无郁热，属风寒束表，表实无汗者当用甘草麻黄汤，发汗宣肺利水。麻黄附子汤治疗少阴正水而设，病机为肾阳虚不能化气为水，阴寒水气泛溢肌肤而为水肿，其组成为麻黄三两，甘草二两，附子一枚（炮）。然其总属水病在表者，故可用发汗的方法治疗。因杏子汤方药未见，后世疑为麻杏甘石汤或前条甘草麻黄汤加杏子，故本文不做具体论述。以上四方中，每方必用麻黄与甘草，因此将其归为一类，可以认为此二药在水病的治疗中，尤其是对于邪气相对较盛的水肿病来说是至关重要的。此类水病都偏于在表，通过宣发肺气可达到理想效果，因此可以认为此类方剂是从肺来进行论治的。 按照格式塔心理学的相似性原理，如果点与点之间的距离相同，人们倾向于将颜色相同的点归为一组。从本篇可以看出，在方剂的运用方面存在着明显的相似性。如果从治疗的角度考虑，按照方剂进行系统归类似乎更合乎人们认识事物的习惯。将本篇治疗水气病的方剂分为防己黄芪类和麻黄类后，可以明显地看出，水气病的治疗在进行药物加减变换的时候，都是随着病情的进展而用药。因此可以初步认为，四水在病性上其实是属于递进关系，是水肿病的不同发展阶段。 |
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