以方为纲之“水气病篇”～重审《金匮要略》水气病篇治法

朱丽颖贾春华

水气病篇是《金匮要略》 的重要章节， 其所论及的辨证方法及治法为后世治疗水肿病奠定了 基础， 在论述四水时， 篇中以病名为纲， 系统论述了 四水的症状， 病因， 病机以及治法， 并提出了 治疗水气病的法则： 发汗、 利小便、 峻下逐水。 通过对《金匮要略亡水气病脉证并治第十四》 研究，我们可以发现在传统按四水分类外， 依据格式塔心理学的相似性原理， 以存在另外的分类方法，以方为纲的水气病辨证体系， 并且在此基础上对于传统的治水法则有一个新的认识。

１以方为纲， 统领四水

篇中第一条即对水气病进行了 分类， 说明了 水气病的形成不外肺失宣降， 通调失职； 脾失健运，转输不能； 肾失开合， 蒸化失职。 并提出了 水气病临证时要注意分辨水的在上， 在下， 在表， 在里。其后， 篇中以四水为纲， 分别提出其症状表现及治疗方剂， 结合对四水的症状分类， 兹总结如下：

风水， 其主要症状有： 面目肿大、 腰以下肿或一身悉肿， 汗出恶风或有热， 骨节疼痛或身体重而酸， 脉浮或沉滑。 方用防己黄芪汤、 越婢汤或杏子汤。

皮水， 其主要症状有： Ｊｊｌ寸肿按之没指、 四肢肿或聂聂动或一身面目黄肿， 小便不利， 不恶风寒，其腹如鼓， 不渴， 脉浮或沉。 方用防己茯苓汤、 越婢加术汤、 甘草麻黄汤或蒲灰散。

正水， 其主要症状有： 身肿或胸膈有水， 喘， 脉沉迟。 方用麻黄附子汤。

石水， 腹满不喘， 脉沉。 方药无。

由上可以看出， 除蒲灰散之外， 其余方剂基本可以概括为两大阵营， 一是以防己黄芪汤为代表，包括防己黄芪汤， 防己茯苓汤； 一是以越婢汤为代表， 包括越婢汤， 越婢加术汤， 甘草麻黄汤， 杏子汤， 麻黄附子汤。 以下将对两个以方剂为代表的体系做一说明。

１． １防己黄芪汤系统

１． １． １防己黄芪汤

此方在《金匮要略》 原文中出现了 ３次，

风湿， 脉浮身重、 汗出恶风者， 防己黄芪汤主之。 （痉湿喝病脉证第二）风水， 脉浮身重、 汗出恶风者， 防己黄芪汤主之。 （本篇）治风水， 脉浮为在表， 其人或头汗出， 表无他病， 病者但下重， 从腰以上为和， 腰以下当肿及阴， 难以屈伸。 （本篇附方： 《外台》 防已黄芪汤）

综合以上症状， 防己黄芪汤的对应症状为： 身重， 腰以下肿， 汗出恶风， 脉浮， 此为水湿内停，卫阳不足之证。 防己黄芪汤组成为： 防己一两、 甘草半两（炒）、 白术七钱半、 黄芪一两一分（去芦）。由方证对应可知防己黄芪汤有利水敛汗实表的作用， 从用药来看， 通过补益脾胃， 使得源于中焦的脾胃之气得到补充， 固护肌表以抵抗邪气内侵， 健运脾胃使水湿得以运化通利。

１． １． ２防己茯苓汤

本篇条文： 皮水为病， 四肢肿， 水气在皮肤中， 四肢聂聂动者， 防己茯苓汤主之。 方剂组成：防己三两、 黄芪三两、 桂枝三两、 茯苓六两、 甘草二两。 此方与防己黄芪汤相比， 在药量加大的基础上将白术换成了 桂枝与茯苓。 由于皮水较风水而言不恶风寒， 故其汗出的症状应当相对较轻。 《神农本草经》 中讲： 术， 味苦， 温。 主风寒湿痹、 死肌、 痉、 疸。 止汗， 除热， 消食， 作煎饵。 由此可知白术被认为止汗作用明显， 故在此条中将其替换亦无可厚非。 另外， 此条较前多出四肢聂聂动的症状， 因此可以推断此二药相对于白术而言， 不仅仍有良好的利水功效， 而且还具有更好的治疗肌肉明动的作用， 这一点由《伤寒论》 中： “发汗后， 其人脐下悸者， 欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大枣汤主之” 一条中可窥见一斑， 其中茯苓与桂枝的用量比为２： １， 与防己茯苓汤中所用比例相同。 从其他三味药的计量加大也可以间接推断出， 此条水气病的症状似乎应该较前条所述症状有所加重，而防己与黄芪利尿作用均十分显著， 故此方作用重在利水消肿， 平冲制动。 甘草一位在前方为炒用，此方为生用， 炒多偏补， 生多偏清， 此与前方症状较本方而虚相应。两方均以防己、 黄芪、 甘草为底， 在此基础上针对症状的程度与新出现的症状进行药味与剂量的改变。 其主要为补其不足而利其有余， 从中医来讲， 主要是通过用黄芪、 白术、 茯苓等药补脾之气， 健运中焦而达到固护营卫， 通利水湿的功效。 因此这个体系可以认为是从脾进行论治的。

１． ２越婢汤系统

这个系统是以越婢汤为代表的方剂群。

１． ２． １越婢汤

风水恶风， 一身悉肿， 脉浮不渴， 续自汗出， 无大热， 越婢汤主之。 方用麻黄六两、 石膏半斤、生姜三两、 大枣十五枚、 甘草二两。 此条汗出无大热的表述与《伤寒论》 中麻杏甘石汤的表述颇为类似： 发汗后， 不可更行桂枝汤， 汗出而喘， 无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤， 方中麻黄与石膏的比例为１： ２。 而越婢汤中的比例为３： ４， 麻黄的用量加大并不是为发汗或平喘， 而是以其大量来宣肺利水， 达到消肿的目的。

１． ２． ２越婢加术汤

本方是在越婢汤的基础上加白术四两， 除在本章提到两次， 一为“里水者， 一身面目黄肿， 其脉沉， 小便不利， 故令病水。 ……越婢加术汤主之。 ” 此症状较越婢汤证明显有加重。 另一条为“里水， 越婢加术汤主之， 甘草麻黄汤亦主之。 ” 此外， 在“中风历节病脉证并治第五” 中附方有提到：越婢加术汤治肉极热， 则身体津脱， 腠理开， 汗大泄， 历节风， 下焦脚弱。 麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两白术四两大枣十五枚。 无论是身肿还是肉极， 都与湿邪密切相关， 用越婢汤发越水气似乎力道不够， 或者出现了 一些脾虚的症状， 因此加入白术以利小便， 从肺脾两方入手共逐湿邪。

１． ２． ３甘草麻黄汤

本方只用了 甘草麻黄两味药： 甘草二两麻黄四两右二味， 以水五升， 先煮麻黄， 去上沫， 内甘草， 煮取三升， 温服一升， 重覆汗出， 不汗， 再服， 慎风寒。 从煎煮法可以推断出， 此处里水的症状中应当表现为无汗， 而药物能达到效果的指征似乎是出汗。 此条两方同主一病， 属于同病异治的范畴， 其区别可能为里水挟热与否故分而治之。

１． ２． ４麻黄附子汤

此方在本篇中治疗“水病， 其脉沉小， 属少阴” 之证。 《伤寒论》 少阴病中亦有论述。 其组成为：麻黄三两、 甘草二两、 附子一枚（炮）。 水病阳气不足气化不利而水肿， 水不仅聚于肌肤间， 更有可能聚于体内， 甚至可出现在提纲证中提到的喘的症状， 用附子鼓动其阳气， 甘草补中， 麻黄发越水气， 利水消肿， 亦可兼有平喘之用。 杏子汤由于未见方， 所以暂不做讨论， 但众医家认为其不外麻杏甘石或大青龙之类。

在以上罗列的方剂中， 每方必用麻黄与甘草， 因此将其归为一类， 可以认为此二药在对于水病的治疗中， 尤其是对于邪气相对较胜的水肿病来说是至关重要的。 从中医的角度来讲， 此类的水病都偏于在表， 通过宣发肺气可达到理想效果， 因此可以认为此类方剂是从肺来进行论治的。

２讨论

在做了 新的分类之后， 对于以上的陈述我们可以做如下探讨：

２． １按照格式塔心理学的相似性原理， 在实验中表明， 如果点与点之间的距离相同， 人们倾向于将颜色相同的点归为一组。 从本篇当中可以看出， 方剂的运用方面存在着明显的相似性。 如果从治疗的方面考虑， 按照方剂进行系统归类似乎更合乎人们认识事物的习惯。 我们将本篇分为防己黄芪汤系统与越婢汤系统后， 可以明显地看出， 每个系统在进行加减变换的时候， 都似乎是随着病情的进展而用药， 因此也可以初步认为， 风水、 皮水、 正水、 石水在病性上其实是属于递进关系， 是水肿病的不同发展阶段。 在治疗上两种体系基本是从两大方面着手进行治疗， 防己黄芪汤系统偏重于通过补中焦脾胃之不足进而利水消肿： 越婢汤系统偏重于从宣发肺气而利水。

２． ２在对于治疗水病的法则“发汗、 利小便” 可以有新的认识。 “腰以下肿， 当利小便， 腰以上肿， 当发汗乃愈。 ’ ’ 由前述可知， 防己黄芪汤系统症状多为腰以下或四肢肿， 而较少出现一身悉肿或头面肿的症状， 而越婢汤系统则正好相反。 防己黄芪汤系统体现利小便这一点显而易见， 但越婢汤系统是否则是兼顾了 发汗与利尿二法呢， 也不尽然。 至少从中医对药物的认知角度来讲， 仲景并没有在一身悉肿的时候采用通利小便的药物， 而只是运用了 被认为有发汗作用的药物， 并且是在其已经有汗的前提下进行使用， 如越婢汤证。 因此是否可以认为， 治疗水肿病其实只有一条途径就是利小便， 谓其法“发汗” 只是因为， 在用了 麻黄此种在《神农本草经》 中被认为有发汗而无利小便作用的药后， 也达到了 消除水肿的目的， 但并不意味着仲景认为仅仅发汗而小便不甚通利就可以治疗水肿， 所谓“治湿不利小便， 非其治也” 。 无论是从中医的角度上说麻黄可以通过宣发肺气而利水，还是有现代研究证明麻黄的利尿作用非常明显， 都只能说明， 这些利用了 麻黄的方剂， 治疗水肿病的时候的确是达到了 利尿的目的， 在服药前是否有汗并不影响麻黄在水肿病的应用， 且在服药后出汗也仅仅只能作为一种药物起效的指征， 而不应认为通过发汗将身体多余的水分排了 出去而不需要通过小便。 古代将“发汗” 与“利小便” 并存为治法只能说明， 在对于一些药物功效的认知方面存在不足， 但这并不影响其临床的使用。 “发汗” 和“利小便” 的治法命名本身就是通过现象观察得来的， 服药后有汗出则叫发汗， 有小便利则叫做利小便， 两者可以并存， 也可以单独出现。 因此我们在对于治疗水气病法则的理解上， 不能仅仅抓着“发汗” 二字， 要通过现象看到本质。

３结论

通过以上的分析， 以方为纲不仅可以使全篇关于四水的治疗更加清晰， 便于后学之人进行理解，并且从方药的加减变化可以了 解到疾病变化间的层次关系， 便于临床应用。 对于法则的探讨只是笔者的拙见， 仅仅是换了 一种角度理解， 并不影响对于经典的继承， 在治疗水气病时， 我们应当能够认识到， 水肿可能由于肺气郁闭， 脾虚失运， 肾阳不足， 三焦气化不利等原因， 通过运用药物以宣发肺气， 益气健脾， 温肾助阳， 通利三焦等方法使水湿之邪从小便而走， 达到消除水肿的目的。