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上火与水证 （作者：王家伟 2022–10-18） 【医案1】患者男，59岁，2022年10月3日初诊，因反复牙痛1周，微信问诊。自述上火后出现牙痛，自己疼痛部位发胀，牙齿略松动。牙痛初起时，服用桂枝去芍药加附子汤，自觉疼痛好转，后几日胀痛加剧。否认有口唇干燥，口渴多饮，颜面灼热，色红赤等异常情况，饮食、二便、睡眠未见明显异常。 诊断：少阴水气病 处方：麻黄附子甘草汤。 组成：麻黄6克、附子3克、生甘草6克，2剂。 反馈：患者当晚服药后即觉牙齿胀痛缓解，2剂未尽，牙痛消失。后续随访，牙痛未再发作。 解析：患者系老患者，知其为少阴病体质人 ，平素生病都选择桂枝、附子等温通阳气的处方，此次牙痛，也先服用桂枝去芍药加附子汤，自觉疼减，但随后肿胀明显。患者牙痛，为水饮聚集头面上焦导致的所急所苦，即表证，故选择包含甘草麻黄汤方干的方剂，治疗表之水饮停聚，结合患者为少阴病体质人，故选择麻黄甘草附子汤。 【医案2】患者女，65岁，2022年10月1日初诊，牙疼，小便不利3天，微信问诊。自述牙龈胀痛，小便频急，轻微灼热，少腹憋胀，大便1日一行，偏干，既往大便一日3行。服抗生素，止痛药未见缓解。否认有口唇干燥，口渴多饮，颜面灼热，色红赤等异常。饮食正常，因夜尿频而眠差。 诊断：太阳阳明太阴痰饮病 处方：五苓散。 组成：茯苓18克、猪苓18克、白术18克、泽泻18克、桂枝12克。 反馈：服药3剂后，诸证消失。 解析：患者牙痛，提示表有水饮困束，即太阳病；小便频急，少腹胀满提示里有水饮，提示太阴水饮；小便灼热，大便性质改变提示阳明热，结合里有水饮，可判断此热为水饮。五苓散中桂枝可解表降逆止痛，茯苓、白术、泽泻、猪苓可淡渗利湿，猪苓、泽泻可清利水热，符合太阳阳明太阴合病，以及病痰饮者当以温药合之的治则。 【医案3】患者男，35岁，2022年10月14日初诊，诉左侧鼻腔后壁痈肿，疼痛拒按1周就诊。患者自服芪芍桂芩小豆牡蛎汤后出现上述症状。刻诊左侧鼻腔后壁长有一凸起，疼痛拒按；上唇肿胀高凸，鼻翼活动受限，嘴唇轻微干燥。否认有口渴多饮，颜面灼热，色红赤等异常情况。饮食正常，大便长期不成型，1日1至2行，小便正常，易自汗，手足多汗，睡眠正常。 诊断：太阴水气病。 处方：防己黄芪汤。 组成：防己24克、黄芪30克、白术18克、炙甘草12克、生姜3片、大枣5枚。 反馈：患者服药1剂后，自己鼻腔肿胀、疼痛减退，鼻翼可自由活动，服药3剂后症状明显缓解。 解析：患者左侧鼻腔后痈肿，以肿胀为主，为头面上焦部位的水饮停聚，虽有轻微口唇干燥，但仍无明显热象。患者平素易自汗，手足多汗，大便不成型，为太阴中风。因此患者属于太阴中风的水气病，选方防己黄芪汤。患者近年来，经常发生痈肿，多以托里透脓散、仙方活命饮等对治，上一次因服用芪芍桂附龙骨汤出现左侧鼻后壁痈肿，后按当时计划服用防己黄芪汤2剂后，痈肿神奇消失，仔细思考后明白，此时痈脓的病机为太阴水气病。此次发作，使用上方应手而愈。 【思考】在日常生活中，无论是医生还是普通人，都会把牙龈肿痛，痈肿等视为上火，多用苦寒清热药或抗生素类药物对治。中医也常辨证为心肝胆肾脾火等等，开发出诸如清热泻火，厚土伏火、升阳散火、滋养清火，引火归原等等治疗手段。巧妙应用经方思维看待上火，正如上文三则医案举例，所谓的上火可能是水饮停聚在全身或者局部的表现，这样的火证以肿胀为主，火热症状并不突出，即使有轻微的热象，也可能只是水热，或者是诸如太阴中风等病机，包含有邪风虚热这一层面的问题，只需要治疗水证即可，不需要使用苦寒、辛寒、咸寒、酸寒的清热药物对治。只有患者辨证为阳明病，少阳病或者是厥阴病，才需要选用相应的阳明治火法则。比如笔者曾治疗一例牙痛，牙痛同时伴有口渴多饮，便干，咽干等火热证候，因此确定此牙痛是阳明证火热攻冲，选择白虎汤等方剂治疗。 在广东行医，最常听到的一句话是，医生我最近有些上火，湿气很重，全身乏力，身体酸痛等等，处方胃苓汤、防风黄芪汤等往往收效良好。
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