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考虑ACS之双支病变（左右冠脉闭塞）、心梗心电一例 心电诊断：1.窦律 2.crbbb图形 3.stt改变--警惕ACS之左主干、多支病变、心梗可能报危急 （造影提示：左右冠脉均堵塞） 附：左主干和多支病变部分相关信息20200531 冠状动脉左主干（LM-CA）(左主干)是指左冠状动脉起自左冠状窦至分成两支（左冠脉动脉前降支和回旋支）之前的近端部分---针对st段压低、抬高程度进行辨认，至于t波方向不作为左主干病变的主要参考价值。 对于大多数人来说，左主干供给75%的左室心肌体积。当左主干完全或次全闭塞时，患者有发生致命性左室功能不全和恶性心律失常的危险性。因此，对左主干的临床正确评估十分重要，但仅依据冠脉造影的结果来评估，其结果可能不可靠。 1.发生特点： 左主干管腔直径狭窄＞=50%时才定义为左主干狭窄，一般预后不良，除非给予血管再通治疗，但单纯孤立的左主干病变极少见。绝大多数左主干闭塞是由动脉粥样硬化基础上再加血栓形成引起的。 2.急性冠脉供血不足，多由一支较大的冠脉痉挛所致，故在肢体上表现的缺血型st段下移，称为非一致性移位，在相应导联出现缺血型st段下移，其对应导联则出现st上移，常见6+2，左主干（注：stavr＞st v1下移程度） 3.心电图特征 左主干急性闭塞病变常表现为非st段抬高型急性冠脉综合征，可以完全闭塞或严重狭窄，其心电特征： * 广泛导联的st段压低＞0.1mv及t波倒置（t波倒置这话不严谨，要么不说、要么说多数T波直立20190614）：i 、ii 、avf 、v2--v6导联，其中v4-v6导联改变明显，而v1和avr st段抬高（有时v1st段压低也符合6+2）。（avr导联st段抬高伴i、ii、v4-v6导联st段压低20190422摘抄中级第二部分相关专业知识） *avr st抬高幅度大于v1 st抬高幅度，其对鉴别左主干与左前降支病变的敏感度为81%，特异度80%，准确度81%。 *avr st抬高＞0.5mv和qrs波时限延长＞90ms时可预测非st段抬高型急性冠脉综合征患者的左主干病变。 *这种心电表现称为 6+2现象，即广泛导联中至少有6个导联的st压低和2个导联的st抬高。 4.预后 临床上，左主干闭塞发生率虽很低，但患者的预后差及死亡率高，因此对于左主干闭塞的急性冠脉综合征患者及时早期诊断是十分重要的。 **左主干发生特点：左主干狭窄直径≥50%时才定义为左主干狭窄，一般预后不佳，除非给予血管再通治疗，但单纯孤立的左主干病变极少见。绝大多数左主干闭塞是由动脉粥样硬化基础上再加血栓形成引起，极少情况是由先天性异常、冠状血管造影的医源性因素、主动脉根部夹层、经皮瓣膜替换术后感染心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。约50%的左主干闭塞患者伴有三支病变。急性完全性左主干闭塞时也常发生心脏传导功能障碍，典型表现是右束支阻滞，伴或不伴st段抬高。除此，已有研究表明，avr导联st段抬高的振幅大于或等于v1导联对鉴别左主干与前降支病变的敏感度为81%，特异度80%，准确度81%。还有研究表明avrst段抬高＞0.5mv和qrs波时限延长＞90ms时可预测非st段抬高型冠脉综合症患者的左主干病变。当avr导联st段抬高＞0.5mv可预测非st段抬高型急性冠脉综合征患者的左主干病变。当avr导联st段抬高＞0.5mv时，从0.5mv增加至1.5mv，其特异度从65%增加至98%，而敏感度从77%下降至14%。 **关于AVR导联st段：avr导联st段抬高与左主干病变相关性研究已有广泛报道。Avr导联反映了室间隔基底部的心电向量，而该部的血供主要来源于左前降支的第一间隔支，当左主干存在病变时，室间隔基底部可发生透壁缺血，avr导联的st段可出现抬高。本研究提示三支病变患者中avr导联也可出现抬高，可能与多个病变血管供应室间隔基底部血供而引起该部位缺血严重有关。本研究还提示，st段抬高与左主干和或三支病变的相关性比多个导联st段压低更具有意义，这与既往研究相一致。本研究的75%（6/8）的左主干病变符合该标准，但三支病变仅28.6%（8/28）的病例满足条件。因此，STavr＞STv1用于鉴别左主干和或三支病变相对受限。最大的qrs波群时限＞90ms是预测左主干和或三支病变的敏感且特异性的指标。可能的机制包括：1.qrs波群时限延长反应了缺血或梗死心肌的范围；2.qrs波群时限延长可能与心功能衰竭有关，左主干或三支病变患者的入院时killip心功能分级＞=2的比例明显高于单支或双支病变患者，这与qrs波群增宽与心功能不全的相关性一致。总之：AVR导联st段抬高和qrs波群时限对于筛选左主干和或三支病变患者以及临床决策的制定具有重要意义。读后附：qrs时限增宽可反应心功能程度、心肌缺血或梗的严重范围。 整理者：李士超 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ |
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