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首先我们来看一张肺部的恶性肿瘤的图像，CT上看到的恶性肺结节的一般为不规则生长，如分叶、毛刺、胸膜凹陷征。而在诊断过程中，两种情况是我们不愿意看到的：一是根据影像学看到的是恶性，但开刀后是良性，虽然结果是好的，但是会让患者心理存在一些严重的负担。二则是恶性被诊断为良性，这种会致使病灶漏掉，造成病变不能及时发现及治疗，可能会错过最佳的治疗时间甚至危及生命。而在病情的诊断中影像学占有自己独特的地位。之前的文章《这么多CT不知怎么选？原来这种CT最靠谱》中，我们也详细介绍了各类CT的应用。 这是一张单一层面的CT影像，其中展示了一些数据，包括：CT的时间（如果遇到影像不小心搞混，可以通过时间来进行整理）、刻度尺以及层厚等。 层厚的参数就我们上述所提出的疑问密切相关，那为什么不同次的CT层面会致使结节大小的改变呢？我们用一张图来给大家解释一下： CT的原理就类似于切羊肉片。首先，我们进行CT照射的层厚为5 mm，并且假设结节的最大径为4 mm。图中的蓝色形状代表的是肺结节，①②③④分别代表的是不同次进行的CT，当射线处于①方式进行“切割”结节时，结节会被漏掉，当处于②③时虽然可以“切”到结节，但是横截面所对应的直径并不是结节的最大直径。所以就会出现上述的情况，可能就会出现三年进行CT检查时，结节直径忽大忽小，从而就有可能影响诊断。出现这种现象的原因就是由于CT层厚过大，会导致结节未被切到相对较大的直径，或者直接漏掉。为了避免造成这样的情况，所以我们一般会通过降低层厚来明确结节的大小，比如选用低剂量CT或薄层CT，而在临床上我们一般推荐的是低剂量CT。 胸部低剂量CT是不使用造影剂的，因为辐射量的大小也是大家所关注的方向，常规一次扫描辐射量大概是7 mSv（毫西弗是辐射剂量的基本单位之一）。而低剂量CT通过降低管电压、管电流或者改变螺距等方式降低了辐射量后大概是1.5 mSv，但随着剂量的减小，噪声度会增加因而其成像的清晰度并不是很好，而纵膈内的情况判断不清晰也是由于这个原因。但低剂量CT作为筛查其实现在也并没有广泛使用，可能是由于各地医院设备普及度不同，低剂量CT还未进到所有医院。但美国国立综合癌症网络（NCCN）及美国癌症学会（ACS）分别于2011年及2013年推荐在肺癌高危人群中采用低剂量CT作为肺癌的筛查。NLST也有明确的研究指低剂量CT进行筛查后，使肺癌死亡率下降了20%[1]。肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关，肺部疾患如果能够早期发现和干预，那么结局可能会截然不同[2-3]。 当我们发现一个结节的时候，虽然他的直径过小，但是我们也并不能确认它就是好的，因为如果射线正处于上述的①②等情况，实际上结节的大小也没被真实测得，那为什么低剂量CT就相对准确的能显示微小结节呢？ 比如我们同样拿刚才的相同的结节来说明，此时我们假设此CT的层厚为1 mm。当层厚减小时，结节被分割的更加细致，便能能够捕捉到的最大横截面，从而可以避免大结节被切到小直径层面的情况。所以也就是说，对于层厚的降低可以避免对结节的真实大小误判以及遗漏。 根据美国国立综合癌症网的指南， 年龄＞50岁，而且，吸烟＞20 包年或成功戒烟但戒烟时间＜15年的高危人群每年要做胸部低剂量CT。当然还有一些因素比如长期暴露在二手烟、粉尘接触或厨房油烟等环境下，也会明显增加患癌风险，虽然指南没有提出必须每年进行筛查，但大家也要高度重视。 在2020年NCCN指南最新更新的版本中，我们摘取了有关肺结节筛查部分的内容。当偶然发现结节怀疑为肺癌时，按照2020.V4版NCCN指南更新，对于实性结节和亚实性结节的随访如下图 我们从图中可以看到6 mm是一个分界线，上面我们也有说到实际就是考虑到层厚对于结节大小的影响，当结节大小大于等于6 mm是可以通过普通CT来观测到的。 参考文献 [1] National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365:395. [2] Cole P, Morrison AS. Basic issues in population screening for cancer. J Natl Cancer Inst 1980; 64:1263. [3] Patz EF Jr, Goodman PC, Bepler G. Screening for lung cancer. N Engl J Med 2000; 343:1627. |
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