『8分钟运医』​肩锁关节损伤的重建

对于大部分肩锁关节损伤的人来说，如果属于I、II、III型，可采用非手术治疗，而损伤程度达IV级以上的，大多需要手术复位内固定。今天，就来了解一下肩锁关节损伤重建的手术技巧。

适应证

• Rockwood分型

• Ⅰ型和Ⅱ型—保守治疗。

• Ⅳ、V、Ⅵ型—手术治疗。

• Ⅲ型一治疗方法有争议。

▲ 肩锁关节脱位Rockwood分型

• 术式选择

• 关节内固定。

• 关节外喙锁韧带(CCL)修复。

• 韧带重建。

• 关节镜下重建。

▲ Ⅳ型肩锁关节脱位显示涉及肩峰的锁骨后移位

术前评估

• 肩部常规体格检查。

• 肩部标准影像学检查。

• 前后位。

• 真前后位(Grashey)。

• 腋窝外侧位—诊断Ⅳ型肩锁关节(AC)分离的必要条件。

• 双侧Zanca位(光束与头部呈10°~15°角)可能有用。

• 除非怀疑有其他肩部病变，否则通常不首选MRI。

患者体位

• 沙滩椅位。

• 为便于复位，铺巾应覆盖整个同侧肢体以便允许自由移动。

• 加垫Mayo支架可以用来放松前臂。

▲ 沙滩椅位

手术入路

• 切口从锁骨外侧端到喙突。
  

▲ 切口从锁骨外侧端到喙突

• 向下锐性剥离至三角-斜方肌筋膜，将内侧和外侧皮瓣掀起。

▲ 三角-斜方肌筋膜下锐性剥离，掀起内侧和外侧皮瓣

• 切开三角-斜方肌筋膜进入锁骨远端5cm处。

• 三角-斜方肌筋膜修复缝合时用2号编织缝线。

▲ 切开三角-斜方肌筋膜进入锁骨远端

• 掀起骨膜下皮瓣，显露锁骨上、下表面。

▲ 掀起骨膜下皮瓣，显露锁骨上、下表面

• 锁骨远端切除后可以更好地观察和清除瘢痕组织，使复位更容易，特别是在慢性病例中。由于此类损伤与肩锁关节(AC)关节炎的发生高度相关，锁骨远端切除已被证明可以降低失败率，因此被推荐使用。

• 深入解剖三角肌以识别喙突。从喙突掀起内侧和外侧骨膜下皮瓣。

▲ 从喙突掀起内侧和外侧皮瓣

移植通道和复位

• 使用镍钛合金丝的缝合器穿过喙突下侧，并留在原位供移植物通过。

• 可见圆锥形和菱形突起(韧带)。在每个突起中放置一根导丝，并将导丝扩至移植物适当大小。

A：圆锥形和菱形。B：在每个中放置导丝。C：导丝扩孔至移植物大小

• 在另一个手术台上调整移植物大小，两端各自锁边缝合。

• 可选择多种移植方式，包括半腱肌、股薄肌、腓骨长肌和趾伸肌肌腱，也可选择同种或自体移植。

• 对移植物进行优化，类似于前交叉韧带(ACL)重建过程中的预紧。

▲ 准备移植物，两端锁定缝合

• 三股粗编织缝合线(FL)用于移植物制备。

• 使用镍钛合金丝的缝合器将移植物穿过喙突。

▲ 在喙骨周围使用缝合器进行移植

• 移植物的分支两端交叉并穿过锁骨上的两个钻孔。

A-C：移植物的分支交叉并穿过锁骨上的两个钻孔

• 其中一根缝线穿过每个钻孔，另外两根穿过锁骨后方。

• 手臂支撑在加垫的Mayo支架上，通过手动压力缩小肩锁关节。

• 缝合线用来提供临时固定。

• 在移植物外使用非生物固定可使移植物在张力下充分伸展，并提供强有力的后备固定。

• 将连接支拉紧并固定，同时在每个钻孔中放置大小合适的PEEK螺丝。

▲ 将连接支拉紧并固定，同时在每个钻孔中放置大小合适的PEEK螺丝

• 切除多余移植物的内侧分支，外侧分支可切除或用于肩锁(AC)关节上的关节囊重建。为了重建上关节囊，将外侧分支移至肩锁(AC)关节上并缝合到位。
  

▲ 移植物的外侧分支移至AC关节上并缝合到位

术后康复

• 术后6周严格悬吊固定。

• AC关节重建的一个重要概念就是重力是拉断重建韧带的恒定力量。

• 悬吊带应牢固地支撑肘部，甚至轻微抬高肩部，以减少重建时的重力应力。

• 患者接受Codman运动训练，每天2次，以减少肩膀僵硬的发生，但鼓励按照指示全天佩戴悬吊带。

• 6周开始主动辅助和被动关节活动度范围的锻炼,12周开始加强主动关节活动度的运动，甚至返回到以前从事的体育活动中。