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华医世界学堂  图*广州中医药大学李赛美教授 前言 学中医，学经典，总是绕不开《伤寒杂病论》。许多人都会觉得伤寒难学，熟读原文，背诵多遍，依然不得要领。 若想学好伤寒，用活经方，就必须掌握一些伤寒经方的定法，只有掌握了规律，才能做到以不变应万变。而规律则蕴含在医家的每一个医案之中。 李赛美教授是《伤寒论》国家中医药管理局重点学科带头人，长期从事中医临床经典教学与临床研究，擅长运用经方。 今天小师妹将李赛美教授医案三则整理如下，供广大中医师学习。  1 太阳病风疹案  郑某某，女，21岁，2013年11月23日初诊。 主诉：患者诉身躯皮疹瘙痒1月余，于外院皮肤科就诊乏效， 刻诊：晨起及夜间7～8时皮肤起红色皮疹，晨间多起于四肢，夜间多起于头面及颈部， 皮疹色淡红，高出皮面，无连成片，伴瘙痒， 无疼痛，受风则加重，稍怕冷，口干，喜饮暖，易汗出，纳眠可，二便调。 末次月经：2013年10月29日，3/28，色黯，量少，有血块，略乳房胀。 查体：舌红苔薄白，脉浮滑，面色白 辨属：太阳病风疹 治法：解肌散寒，调和营卫 方用：葛根汤加味 药用： 桂枝10g，白芍10g，黑枣10g 炙甘草6g，葛根30g，麻黄5g 浮萍30g，薏苡仁30g，飞扬草30g， 茯苓20g，橘络10g，当归15g 川芎15g，生姜10g 附片6g(先煎) 共5剂 2013年12月5日二诊： 服药后皮疹的发作频率及程度明显减轻， 之前皮疹是在吹风或凉空调时加重，服药后皮疹在吹风及凉空调时无加重， 现发作如蚊子叮咬状，主要集中在颈部，伴轻度瘙痒，口干欲饮温，大便2天1行，质干，眠可，舌脉同前， 方药：嘱其原方迭进5剂，以资巩固。 患者守法间断服药至2014年5月，随访患者，述症状已明显减轻，仅仅晨起偶见皮疹瘙痒。 经验分享 该患者曾就诊于它处，查前医用药： 石膏30g，生地30g，丹皮15g 玄参20g，仙鹤草18g，乌梅15g 大黄10g，苦参10g，秦艽10g 乌梢蛇15g，益母草30g 甘草6g，蝉蜕6g 虽服7剂，但无毫寸之功，何以不效？ 概为前医忽视患者之皮肤瘙痒为受风寒后加重，且皮疹色淡这一细节，而采用凉血之套方来治疗。 患者皮肤瘙痒，无疑病位在皮毛与肌肉，受风或吹空调加重，提示病邪为风寒，故以葛根汤为主方。 《伤寒论》31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。” 32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” 葛根汤本用于太阳与阳明合病的项背强几几和下利症，临床可拓展运用于太阳与阳明合病的诸多疾病。 太阳为六经之藩篱，外应皮毛；阳明在《内经·热论篇》中曾指出“阳明主肉”， 李教授这里将葛根汤拓展用于外受寒邪，病位在皮毛和肌肉的疾病，配附子温阳以协麻黄解表， 并佐以浮萍、飞扬草及茯苓、薏苡仁利湿止痒，当归、川芎养血活血，方证相应，投之果效。 2 太阴腹痛案  马某某，女，5岁半。2014年1月16日初诊。 主诉：反复腹痛2月。 刻诊：患者近2月来无明显原因出现脐周痛，休息或擦药油可缓解， 大便日1解，质干，费力，伴肚脐周围痛，纳一般，眠可，小便黄，时有咽痛，近期时有吐痰，色青。 查体：腹部平软，脐周略压痛，无反跳痛， 舌淡苔白厚腻，脉滑数，双手指纹色青紫达风关。 辅助检查：B超示：腹腔多发肿大淋巴结(最大10×8mm)。 西医诊断：肠系膜淋巴结炎 中医辨属：太阴腹痛，兼外感风寒 方用：桂枝加大黄汤加减 药用： 桂枝6g，白芍8g，黑枣8g 炙甘草6g，大黄3g，白芥子5g 浙贝5g，紫苏5g，杏仁5g 乌梅3g，木香3g 炒麦芽10g，麻黄2g 共5剂 2014年1月23日二诊： 刻诊：腹痛有所减轻，但仍时有痛，已无咳嗽，舌淡尖红苔薄白，脉略滑。 方用：桂枝加大黄汤专以治里。 药用： 桂枝6g，白芍12g，黑枣8g 炙甘草10g，大黄5g，白芥子5g 浙贝5g，炒麦芽10g，凤栗壳8g 内金10g，牡蛎15g，玄参10g 共7剂 后短信联系患儿母亲，诉腹痛消失，余无特殊。 经验分享 患儿因脐周痛就诊， B超检查示：腹腔多发肿大淋巴结。 腹部肚脐周围属太阴，病为太阴腹痛， 《伤寒论》第279条有“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 患儿大便质干而不畅，舌淡苔白厚腻，脉滑数。 考虑其年龄较小，饮食不节，损伤脾胃，导致痰食内阻，气血失和，腹痛乃实邪停滞，主以桂枝加大黄汤治疗。 初诊处方兼顾表证； 二诊表证已解，专以治里，并在桂枝加大黄汤基础上加入了白芥子、浙贝、凤栗壳、内金、牡蛎、玄参化痰软坚散结的药物，使经方得到了灵活的化裁。 由于脉证相应，投之果效。 3 少阴咳嗽案  吴某某，女，66岁，2013年12月18日初诊。 主诉：反复咳嗽2年。 刻诊：经中西医治疗无明显改善，咽痒则连声剧咳，咳声响亮，直咳到咽痒减轻才停止， 痰色白质粘难咯，咳则二便失禁，咳无定时，影响睡眠，略口干， 查体：舌淡苔淡黄腻，脉弦略数。 辅助检查：CT检查示鼻窦炎，余无异常。 初辨：外感风寒，内有蕴热。 治法：宣肺散寒，清热肃肺， 方用：小青龙汤加石膏加减治疗。 药用： 麻黄5g，桂枝10g，白芍10g 炙甘草6g，干姜10g，细辛3g 五味子10g，法夏10g，生石膏20g 当归15g，川芎15g，茯苓20g 泽泻15g，淫羊藿15g 砂仁6g，浙贝15g 共5剂 2013年12月25日二诊： 刻诊：服药后咳嗽从咳无定时变为每日下午5点易咳，咳嗽甚时欲呕， 甚则有二便失禁，眠欠佳，略口干，大便烂， 患者诉有小便不利且觉手足冷， 舌淡苔白略腻，有裂纹，左脉沉，右脉弦细略数。 思路：脉单弦为饮，双弦为寒，且患者有上焦的咳、中焦的呕、下焦的小便不利症状。 辨证：水热上犯，三焦不利 方用：猪苓汤合四逆散加减治疗。 药用： 猪苓10g，茯苓20g，泽泻30g 阿胶9g(烊)，滑石30g，柴胡10g 枳壳10g，赤芍15g，炙甘草10g 蝉蜕10g，僵蚕10g，竹蜂3g 旋覆花10g，煅赭石5g 共3剂 2014年1月2日三诊： 刻诊：服中药3剂后又再自行服该方3剂(因药店竹蜂无货，故方中未加此药)， 咳嗽减轻，咳嗽致二便失禁情况缓解，痰较前易咯，色黄质粘， 无咽痒痛，无口干口苦，饮水量如常，大便日1～2次，较烂，小便畅，眠正常， 舌淡苔白略腻，有裂纹，左脉沉，右脉弦细， 方用：再以上方出入加减调治十余剂。 患者顽咳遂愈。 经验分享 患者因咳嗽反复2年未愈来诊， 初诊时用小青龙汤加石膏稍效， 二诊根据患者咳嗽的特点，发病时辰等重新确立病机，治疗得效。 患者咳嗽明显的一个特点是咳则二便失禁，咳甚时欲呕，咯白色粘痰， 《内经》中有“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。……肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。” 可见患者咳嗽与肾、膀胱、胃、大肠有关。 患者咳嗽的另一个特点是咳以下午5点左右较甚，下午5点为膀胱及肾经脉流注之时， 故李教授考虑患者咳嗽主要与肾、膀胱有关。 《伤寒论》中治疗肾、膀胱咳嗽的主要有真武汤、猪苓汤，两者一温一清，判为两途。 患者咯痰稠粘，且小便不利，考虑水热互结，故选用了猪苓汤。 《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。” 第223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”患者手足冷，而咯痰稠粘，说明内有郁热。 第182条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 故李教授在猪苓汤基础上再加四逆散以解郁通阳，并配伍旋覆花、代赭石降上逆之胃气，顽咳终获治愈。 案例总结 李教授在运用经方中注重辨患者体质，用药丝丝入扣。 如案一中使用葛根汤，原方本麻黄为三两，桂枝二两，但结合该患者，平素多汗，同时汗多又易伤阳气，说明存有表阳虚之象， 故李教授灵活变通，减麻黄之用量，并予附子之大温，配合麻黄、炙甘草以微发其汗。 诚如王晋三所言：“少阴无里证，欲发汗者，当以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗。” 由于辨证准确，故疗效斐然。 李教授临证中有是证用是方，如案二患者年龄较小，但辨为太阴腹痛，仍使用了大黄一悍将，并将经方与时方(消瘰丸)结合使用。 疑难病之难在于难按常规思路治疗，难把握病机，故疑难病一诊不得效是很多见的。 李教授在辨证中善于转变思维，把握审证要点，熟练运用《内经》、《伤寒论》理论，将多个经方联合使用，取得满意疗效，如案三。 ps：华医世界“万人学伤寒”大型公益微课&华医世界感恩节今日正式启动，8位名师，8节好课免费上，还有整套视频课、私塾班、订阅课等万元课程礼包免费送~ 学习更多李赛美教授经验，锁定明晚（6.13）20:00，华医世界“万人学伤寒”—— 明晚（6.13）20:00，华医世界“万人学伤寒”，将由 广州中医药大学李赛美教授为大家讲授《寒热证—张仲景临证思维方式探微》。 马上扫描下方二维码 参与拼团，免费听课 |
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