|
那么这位患者脑梗死的病因是什么呢？下面将继续讲述这段略曲折的诊疗过程。 该患者双侧椎动脉及双侧小脑后下动脉无明显异常，无动脉粥样硬化改变及相关危险因素，无血管炎的证据，故辅助检查结果未能明确脑梗死。追溯 1 个月前于外院行动态睡眠监测，提示夜间睡眠最低心率 38 次/分。结合患者起病时先出现胸闷、心悸症状，其后出现头晕，考虑存在心源性栓塞可能。再次复查动态心电图未见明显异常，无房室传导阻滞、病态窦房结综合征的表现。进一步考虑到患者为长期蹲坐、下肢活动少，存在反常性血栓栓塞的可能。进一步行右心声学造影提示：有效 Valsalva 动作后心房水平大量右向左分流（房间隔卵圆孔未闭）（见下图）。排除了不可能，剩下的因素就考虑是可能性最大的——卵圆孔未闭-反常性栓塞。根据尸检发现 1～29 岁卵圆孔未必（PFO）发生率为 30%，30～79 岁为 25%，80 岁以上为 20.2%。一般则认为成人卵圆孔未闭的发生率为 25%。卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（PFO）。PFO 在功能上与瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高 3~5 mmHg，PFO 应处于关闭状态，一般并不引起血液分流。当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。大部分人群的 PFO 没有任何影响。但是，PFO 可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉的栓子）从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞。经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，可了解有无右向左分流（RLS）。一般选择心尖四腔心切面，分别在静息状态及 Valsalva 动作后注射激活生理盐水，按静止的单帧图像上左心腔内出现的微泡数量将 RLS 分级：I 级：左心腔内 1~10 个微泡/帧，为少量 RLS；II 级：左心腔内 10~30 个微泡/帧，为中量 RLS；III 级：左心腔内可见> 30 个微泡/帧，或左心腔几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量 RLS。
根据左心腔微泡显影的时间，判断 RLS 来源于心脏内或肺动静脉畸形通道。1. 显影时间在 3~5 个心动周期内，RLS 多来源于 PFO，超过 5 个心动周期多考虑为肺动静脉畸形；
2. 肺动静脉畸形-RLS 与 Valsalva 动作的结束无明显关系，而 PFO-RLS 在 Valsalva 动作结束瞬间检出率最高；3. 肺动静脉畸形-RLS 进入左心房的微气泡存在延迟出现和延迟消失的「迟滞」现象，而 PFO-RLS 往往呈一过性短促的分流。卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的临床线索：临床上对于年轻人(<55 岁)、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑 PFO 为其病因。常见的临床线索为：(1)长时间的空中旅行或自动驾驶；(2)长期制动；(3)脑梗死前有类似 Valsalva 动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；(4)中心静脉置管后出现脑栓塞症状；(5)同时体循环和肺循环栓塞；(6)其他:有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。RoPE 量表预测 CS 与 PFO 相关的可能性结合该患者的临床线索及卵圆孔未闭-右向左分流（大量）的心脏超声结果，RoPE 量表的得分 8 分，故考虑 PFO 相关性卒中可能性大。针对卵圆孔未闭相关性卒中的治疗，在 2015 年《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》及最新的 2020 年 ANN 指南《Practice advisory update summary:Patent foramen ovale and secondary stroke prevention 》均做出了相应的指导意见。结合我国的专家共识（见下图）和国外的指南意见，药物治疗的选择方面，抗血小板药物或华法林那种药物治疗方案更有效，目前尚无研究定论。若存在明确的抗心磷脂抗体综合征或遗传因素等引起的高凝状态，则首选华法林抗凝治疗。此外，新型口服抗凝药对预防卵圆孔继发性卒中是否有效则缺乏相关研究。
针对卵圆孔封堵术的手术指征，ANN 最新指南建议，进行全面卒中风险因素的评估排除其他卒中病因，完善 TTE 评估心脏栓塞来源，进行 TEE 确定存在右到左的分流、分流的程度，并需神经科专家确定卵圆孔未闭为卒中最可能的发病机制（B 级证据）。针对小于 60 岁患者，除外其他因素引起的卒中，即高度考虑为卵圆孔未闭继发卒中，进行 PFO 封堵术可减少部分患者的卒中复发风险（B 级证据）。若高度怀疑是其他原因引起卒中，则不建议行 PFO 封堵术（B 级证据）。术前需心脏疾病专家评估 PFO 的解剖特点是否适合封堵，以及评估存在哪些手术风险（B 级证据）。需注意的是，卵圆孔的解剖直径大小不作为是否进行卵圆孔封堵术的评估依据，而是以右向左分流量的大小作为依据。分流量小的患者进行封堵手术是否获益目前尚无定论。高度怀疑或确诊为高凝状态（指明确的血栓形成、不明原因的深静脉血栓或不明原因的肺栓塞）需长期抗凝治疗的患者，除了抗凝治疗外，进行 PFO 封堵术的的疗效是无法被证实或反驳的（B级证据）。该患者进行抗血小板聚集用药及其他卒中相关治疗，未遗留明显神经功能缺损症状。2 个月后转诊心内科，进行心脏电生理检查等排除心律失常，在心内科专家的建议下进行了 PFO 封堵术。借这个病例为引子，查阅文献，用上下两篇文章梳理并大致总结了 DWI 阴性脑梗死及卵圆孔未闭继发卒中的相关诊疗，欢迎各位同行讨论并指正。
1. 2015 年《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》2. 2020年 ANN 指南《Practice advisory update summary:Patent foramen ovale and secondary stroke prevention 》
|
