调节功能异常的视觉训练（二）针对训练法

常见的调节功能障碍有：调节不足、调节过度、两者兼有的调节痉挛、调节不灵敏、调节不持久。

调节训练的各个方法也有所侧重，例如：

1. 远近字母表和正负镜阅读主要扩大调节范围；

2. 反转拍主要训练调节灵敏度；

3. 拉小号负镜片法训练调节准确性；

4. 反转拍适应性训练锻炼调节持久性。

调节功能的训练必须是有的放矢的，所以必须了解调节功能障碍的类型：

1. 调节不足——主要扩大调节幅度，兼顾调节灵敏度、准确性、和调节持久性；

2. 调节过度——主要扩大调节幅度，兼顾调节灵敏度、准确性、和调节持久性；但放松调节比较难些，必要时早期需要散瞳药和正球镜阅读眼镜帮助。

3. 调节痉挛——主要扩大调节幅度和调节灵敏度，兼顾准确性、和调节持久性。但更加难一些。初始阶段以放松调节为主，再刺激调节，扩大调节幅度，兼顾灵敏度、准确性和持久性。

4. 调节不灵敏——以训练调节灵敏度为入手，必须扩大调节幅度，兼顾准确性、和调节持久性。

5. 调节不持久——先正常化了调节幅度、调节灵敏度，和准确性、灵敏度。再强化训练持久性训练。

总结一句话，出发点不一样，侧重点不一样，但结束点却是一样的：保证了调节幅度，精准了调节准确度、加快了调节灵敏度，最后强化了调节持久度。

不同的训练方法都会包含了调节训练的各个部分，这儿就开讲每个训练的具体步骤。

远近字母表（Near-Far rock)

这儿的字母表是可以更换各种类型和内容的，尤其是近字母表，早期字体大，易看见，后期可以做成很小约1-2cm直径的。重点是“远”和“近”，一张放远贴在墙上，一张放近拿在手上，这是不变的。

远近的尺度如下：远的离训练者2米或更远，条件是让被训练者戴上看远眼镜能清晰看清每个字母或数字；近的拿在手上，距离自定，条件也是戴上看远眼镜能看清每个字母或数字。

远近字母表的训练点在于：通过距离变化改变调节量，被训练者看清楚远和近的字母表的时候使用不同的调节量，体会放松和增加调节的方法，感受放松和增加调节的感觉。

训练的步骤分为：

1. 感知阶段    近字母表离眼前适当，尤其对症状明显的调节过度、调节痉挛患者不要求距离太近，30-40cm即可。重点在于感知看远看近，感知模糊，感知调节，是最重要的训练阶段。

2. 训练调节幅度阶段    近字母表置于调节近点稍远的地方。具体操作为：眼前移动近字母表，直至看不清，然后回退一点至刚刚能看清。这个距离也就是能看清楚的最近距离。这个阶段要求看得清晰，不要求速度。学习应用放松和增加调节的“秘籍”。达到的目的是，将近字母表移到很近的距离，也就是移近调节近点，增加调节幅度。

3. 训练调节灵敏度   在第二个阶段的进程中就可以掺入调节灵敏度训练。灵敏度训练的要点在于：保证远近字母表都能看清的基础上，要求速度。可以用计时器记录每分钟的回合次数：##cpm。记录在案静等提高。

4. 训练难度的进阶     在上述训练都比较轻松的时候，可以加入节拍器、平衡木来增加难度。其意义在于：眼球是多个感官协同工作的一个，节拍器会传递耳朵的听觉信息，平衡木会传递前庭器官的平衡信息。能够和谐稳定执行的调节功能更强大。

5. 注意事项   （1） 远近字母表放在一个共同的视轴上，目的在更换注视目标时不需要转头、抬头、低头及转动眼球等，单纯只训练眼球睫状肌运动。（2）远近字母表训练的最大诀窍在于决定近字母表的位置。选好位置，即选定了训练者有点难完成但轻微努力就能完成的点，就是最佳大的训练强度。
   

正负镜阅读

正负镜阅读的训练要点是：在常规40cm的阅读距离上（2.50D调节），通过正镜片放松调节，负镜片增加调节，来训练增大调节幅度。训练的关键在于正负镜片的选择，此时正负镜片的度数类似于NPA和PRA数值，只是选择视标不一样。

选择正负镜片可以参考正负镜排序的结果。在排序中，我们能够通过比对、感受找到勉强努力后能看清的最大正、负镜片。我们就可以选择这两个镜片来做阅读。

训练过程：

1. 感知阶段   感知正负镜片看清楚时带来的变化，正镜片会放大字母，会让眼睛感觉放松；负镜片会缩小字母，会让眼睛有“用劲“的感觉。

2. 训练调节幅度阶段     调节幅度练习起始的正、负镜度数每个人不同。调节痉挛的甚至得从+0.50/-0.50D开始，如果能轻松看清楚，逐渐增大正、负镜的度数。常规可以增加到+2.50/-4.00D训练，青少年甚至可以再增加负镜到-6.00D 。在此阶段的训练以看得清晰为标准，不强调速度。不过在增加度数的过程中，也可以穿插低调节幅度的调节灵敏度训练，具体需要根据患者的具体情况决定。

3. 训练调节灵敏度阶段    在患者在某个调节幅度范围能够清晰看清字母卡上的字母或数字，要求清晰的基础上增快速度。可以用计时器记录每分钟的回合次数：##cpm。记录在案静等提高。

4. 训练难度的进阶     在上述训练都比较轻松的时候，可以加入节拍器、头顶沙包来增加难度。

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6. 注意事项     （1）正、负镜度数的选择是推动训练进程的关键，“找到勉强努力后能看清的最大正、负镜片”是跳跳就能够着的难度，也是最能让患者感受到进步的难度。（2）要求镜片放置于眼前。镜片离眼睛的距离越远，难度越低，字母卡上的数字/字母越大，难度越低。适当的时候可以调整此距离，让训练可以进行下去。（3）字母卡可以使用其它小字体的阅读材料替代，增加趣味性，提高依从性非常关键。

负镜法——瞳孔劈裂（Split Pupil Rock ）

在美国的视觉训练中，Marden 球是一个 非常常用而有趣的训练工具，但在中国似乎还没有充分被利用。

这“Split Pupil ”翻译成“瞳孔劈裂”，我们那时候斟酌过。在一个度数大的负镜Rock片（常用-6.00D或-8.00D）的帮助下，2米以外的Marden球出现了两个像：一个正常大小球在负镜片上方；一个缩小的球在负镜片里面，靠近镜片上方边缘的里面。两个像靠得非常近，可以同时进入瞳孔，形象地认为两个像分别占据瞳孔上下部分，就是“瞳孔劈裂”了。

患者被要求往返地注视这上下两个像，认清楚Marden球上的字母/数字。注视上方的大球时放松调节，注视下方镜片里的小球时需要使用调节。调节的量跟负镜片的度数有关（负镜片度数越大，调节需求越大）；还跟负镜片离眼球的距离有关（距离越远，调节需求量越小）。

这个训练不像前面两个有明确的章法和训练步骤，但用来感受模糊挺不错的。因为两个像同时在视野中央，一个清晰另一个是模糊的，也就是是精准的调节不会像相机的“无穷远”拍全景，让所有景色一样清楚（其实是一样模糊，没有哪个点是非常清晰的）。另外，Marden球可以远近晃动，可以联合远近距离变化和镜片度数切换来展示比较复杂的调节需求，训练更高阶层的调节功能（也许会针对运动员）。

在日常训练中，Marden球也可以由贴在墙上的字母表替代。

拉小号负镜法

为什么叫”拉小号负镜“？训练的动作像拉小号呗！用来训练调节精准度。

我们之前说过，负镜片在眼前的距离不一样，引发的调节需求是不一样的。所以手持一个高度数的负镜片（-8.00D或-6.00D），放置在眼睛和Marden球的中间，透过不同位置镜片，需要患者使用不同量的调节来看清楚球上的字母或数字。

这个训练中可以用作调节感知训练，方法为：

1.  训练师将镜片放置在某个位置上，患者使用调节看清楚Marden球上的字母，感受使用调节的感觉（有一些些眼睛用劲的感觉），然后维持住调节的这种感觉。

2. 维持住后，训练师将负镜片撤走，要求患者依旧维持使用调节，这时后Marden球上的字母模糊（调节量不匹配）。

3. 训练师再将负镜片恢复到原来的位置，感觉Marden球上字母再度清晰如前。这样可以验证在撤走负镜片的时候，是否如愿地维持住使用定量调节的状态。

这个训练对患者的依从性和感悟要求较高。需要患者意识到调节稳定精准对他的生活工作非常重要，才能将这个训练做好。对于年龄较小的儿童，充足的体育运动可以在玩耍中达到精准度训练。

总结一下：

以上诸多调节的针对性训练都是以增大调节幅度为主，有的严格次序步步为营，有的灵活轻松跳跃自如。不变的是：或通过眼前加正负镜，或通过改变注视目标的远近位置，改变调节的需求量，诱导着眼睛逐步从内部增加调节能力。

（待续）