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关键词：外感 安乃近发汗后 阴阳两伤 桂枝加附子汤 漏汗 身疼痛 新加汤 姓名：张某 女 87岁 初诊日期：2019-11-13 主诉：阵发性冷汗一周余 现病史：患者一周前外感时，自服“安乃近”退烧后，便常周身出汗，半小时许方止，一日三四次发。出汗时，汗出淋漓不尽，直至湿透内衣，周身冰冷，手足冰凉。素有有冠心病、高血压病史，常年服硝苯地平、呋噻米等药。 刻下症：周身出汗，半小时许方止，一日三四次发。出汗时，汗出淋漓不尽，直至湿透内衣，怕风怕冷，周身冰冷，手足冰凉，小便少，大便可。查体Ｔ：35.8度。舌淡，苔白厚腻，脉沉细数。 方证辨证： 《伤寒论》桂枝加附子汤：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之（20）。桂枝加附子汤证的“遂漏不止”，狭义是指阳虚漏汗，根据“漏”这个主证和阳虚的病机，本方还能推演到治疗阳虚不固、阴液外漏之漏乳、漏尿、经漏等。 此案患者，周身出汗，半小时许方止，一日三四次发。出汗时，汗出淋漓不尽，直至湿透内衣，周身冰冷，手足冰凉，显然符合“遂漏不止”此方证。 诊断： 中医：汗证（桂枝加附子汤证） 方药：桂枝加附子汤 处方： 黑顺片15 桂枝10 肉桂5 白药15 生姜15 大枣20 生甘草103剂中药全成份配方颗粒，开水冲溶，分温两服。 二诊：2019-11-16 患者诉，一剂后，汗出即减至一日一次，两剂汗出即止。原来出汗时，已伴有现周身疼痛，自感皮肉均痛，因苦于多汗且疼痛不甚，故初诊未述及，现身痛比前亦有减轻。细思老年妇女，阳气大衰，又大汗出一周余，桂枝加附子汤三剂后汗止仍留有身痛，遂给其桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。 枝枝10 肉桂5 白芍20 人参15 生姜20 大枣20 甘草103剂中药全成份配方颗粒，开水冲溶，分温两服。 三诊：2019-11-20 患者述三剂后，身痛大减80%，效不更方，原方再开三剂愈。 按语： 一、 桂枝加附子汤：“阳虚津漏”之病机，太阳表虚兼阳虚津漏之理治疗以扶阳解表，阳气得复，自可化气生津，为治本之道。 二、 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤： 《伤寒论》：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 如何理解“身疼痛”？ 1、桂枝汤可以治疗身疼痛，为什么还要加“芍药、生姜各一两，人参三两”？ 太阳病的提纲证是：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。可见“痛”是太阳病的一个主要症状之一，麻黄汤可以治疗身疼痛，桂枝汤更是有着多个“身痛”的条文，如：372条——下利腹满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤；387条——吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。 药证上亦有佐证：《本经》中芍药——止痛；桂枝——《本经》云利关节、《别录》云温通经脉。 桂枝汤所治之身痛乃营卫不和，气血不调，但因为是“发汗后”，病机已不再单纯是营卫不和，气血不调，而是伴营血损伤，肌肤失养！故选桂枝新加汤，调营卫、补气血，以发汗后身疼痛、恶风、汗出、脉沉迟无力为使用目标。 2、此处为何是脉沉呢？ 身疼痛，系太阳病主症之一，经辛温发汗，疼痛多可随之而愈。本证身疼痛并未因发汗而解，其脉沉迟，知发汗过甚,营血损伤，不能充盈血脉，濡养肢骸。读《伤寒论》50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也”可知，发汗一法，宜于表实无汗，脉浮紧者，以药后遍身漐漐微似有汗为佳，不可令汗水淋漓。若误用于表虚证，或发汗过峻，势必致津亏血少，阳伤阴损。大论谓误汗，有伤阳伤阴之分，伤阳轻者，用桂枝加附子汤治之，重者四逆汤救之；伤阴重者属白虎加人参汤证，轻则为桂枝新加汤证也。虽外邪仍在，然正气已虚，属虚多邪少、外感轻而内伤重之证，故加人参、白芍、生姜以补气和营，扶正祛邪。虚甚者，可加黄芪、当归、熟地；筋惕肉瞤，汗漏不止者，更加附子以阴阳双补。 外省预约杨兆林老师看病，请扫码在阿里健康及小鹿医馆上面 诊疗。 3、如何理解发汗后？ “发汗后”一语，应当理解为泛指气血虚损而言，不能理解为单纯发汗。这种病证的临未表现是：周身绵绵作痛，痠困的感觉多于疼痛，稍为劳累就疼痛的更加厉害，休息好就觉的减轻，脉多现沉缓或细弱，经年累月不愈。用桂枝新加汤治疗常获得满意的效果 4、人参益气扶正，芍药养血，可以理解，为什么要加生姜呢？ 发汗后身痛疼，多为气血亏虚，肌肤失养，而肌肤失养，病位在表，故郝万山教授曾用濡养脏腑气血之八珍汤，人参养荣汤无效。在刘渡老的指导下，使用了桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，此方病位在表，故在原方基础上再加生姜一两以引药达表，生姜不可少，量亦不可少，但郝万山教授当时年轻只考略到口感，没有领会此中深意，只加了生姜三小片，量太小，引药达表的量不足，故九剂不效，后来加生姜至15克后，两剂病愈。 |
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