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美国当地时间6月12日中午，即北京时间6月13日凌晨，2020年ADA年会准时在线召开。今年的ADA对吃睡动等生活方式干预话题非常重视，第一天便接连准备了两场想要一争高下的饮食议题——一场是碳水、脂肪和热量摄入的辩论（The Randle Debate—The Effects of Dietary Carbohydrate, Fat, and Calorie Intake on Metabolic Disease），另一场则是要争出“哪种饮食对肥胖和糖尿病治疗最好？”（Which Diet Is Best for Treatment of Diabetes and Obesity?） 尽管后者甚至让过气网红“地中海饮食”重出江湖，但两场争鸣主要围绕的还是碳水、脂肪和热量摄入那点事……随着近年的临床证据以及病理生理研究证据的更新，脂肪似乎逐渐要甩掉导致肥胖和糖尿病的黑锅，对于广大的糖尿病患者、糖尿病前期人群和想要维持健康的普通人来说，到底哪种饮食最合适？且看各国专家怎么争。负责讲解脂肪与代谢病的Sarah Hallberg博士一开始就抛出了一个有些违背刻板印象的概念，她指出——“吃啥未必补啥”（You are NOT what you eat）。这是什么意思？她承认，血脂水平确实与许多代谢病有千丝万缕的联系，高血脂会通过某些机制升高代谢病风险。但是，我们血脂高，是因为我们脂肪吃得多吗？她认为并非如此。下面这个研究是Hallberg博士举出的饮食饱和脂肪高不等于血脂高的研究，在这个6步临床试验中，受试者从一开始的高脂肪低碳水饮食，在21周内逐渐过渡到高碳水低脂肪饮食。试验设计参数，每3周调节一次碳水和脂肪的配比
这次试验的结果并不像它的设计趋势，患者的血脂并没有因为饮食中饱和脂肪的减少而下降，反而发生了轻微的升高。在其他的研究中，也呈现类似的趋势，即饮食中摄入的饱和脂肪增加，并不会提高血脂，甚至摄入更多饱和脂肪，血脂还会略低一点……
除了血脂之外，肝脏脂肪也是让代谢比较头疼的，肝脏脂肪的水平将会对脂肪肝和胰岛素抵抗产生影响。那么肝脏脂肪是因为我们吃脂肪多吗？Hallberg博士认为也不是，她指出肝脏脂肪同样不可以和饮食脂肪划等号。一项临床试验证明，采用低碳的地中海饮食的肥胖人群，对照采用低脂肪饮食且食用全谷物、蔬菜、蛋白质和水果的健康食谱的肥胖人群，18个月后，就两者肝脏脂肪下降程度来说，低碳的地中海饮食组更高，由27%HFC降至5%，低脂肪组由24%降至16%，心血管风险也是低碳组下降更多。  提到地中海饮食，不得不说，它在参与竞标“哪种饮食对肥胖和糖尿病治疗最好？”（Which Diet Is Best for Treatment of Diabetes and Obesity?）时，自豪地介绍家乡饮食方案的讲者——老家在西班牙的Miguel Martinez-Gonzalez教授，也强调了它的脂肪摄入属性。他认为，橄榄油是整个地中海饮食方案的核心，在该饮食方案中，每天摄入的热量至少25%要来自橄榄油。话又说回来，如果说饮食脂肪能和肝脏脂肪划等号，甚至饮食脂肪还能降低肝脏脂肪水平，那么肝脏脂肪到底是哪来的？对这个问题Hallberg博士尝试从机制上进行推论，她认为Stearoyl-CoA desaturase（固醇辅酶A去饱和酶）与高碳水饮食在其中起着作用。  高脂肪饮食在近些年有逐渐翻身的势头，但长期以来，认为高脂肪饮食有害的理念深入人心， Hallberg博士指出，在对应的代谢研究方面，部分研究先入为主地要去证明高脂肪饮食有害，但研究结果和证据却无法支持这样的先入为主。其中问题之一就在于部分研究者并不区分饮食脂肪和血脂、肝脏脂肪等体内脂肪。有研究者认为高脂饮食导致炎症， Hallberg博士反驳称，炎症同样与Stearoyl-CoA desaturase有关，且有高质量研究指向脂肪实际上可以抗氧化和抗炎——  Science和Nature medicine发表的脂肪抗氧化和抗炎论文 如果要更直观的理解这个问题，Miguel Martinez-Gonzalez教授最为自豪的地中海饮食中的橄榄油就以其抗炎功效闻名。当然，并非所有脂肪的抗炎效果都平等，Martinez-Gonzalez教授就认为橄榄油不可用其他脂肪替代，并在主持人困扰地表示“可是美国橄榄油价格很贵啊”的情况下建议大家去改变政策，用税金降低橄榄油价格，并举例“在西班牙我们都会免费发放”……抗炎也许还有些争议，下面这个血糖和胰岛素分泌问题，则几乎是无可争议的——连想给碳水说几句好话的Barbara Corkey教授也承认了下图的趋势。即低碳水高脂肪饮食不会猛升餐后血糖，同时也不会导致高胰岛素血症。  《内科学年鉴》发表的这项研究显示，高脂肪低碳水饮食让患者平均空腹血糖从7.5mmol/L下降到6.3mmol/L，HbA1C从7.3%下降到6.8%，胰岛素敏感性上升75%，血脂和胆固醇都有下降，部分患者减药甚至可停药，总体饥饿感下降。Hallberg博士最后表示，尽管我们现在说不清胰岛素抵抗和代谢病的机制，血脂和肝脏脂肪可能能在当中起着作用，但饮食脂肪在碳水限制的前提下和前者不能划等号，摄入脂肪不会升高血糖和胰岛素水平，如果不对饮食脂肪正确认识，很可能影响寻找病因。尽管Hallberg博士是要为饮食脂肪讨个说法，但从上面的证据不难看出，她认为高碳水饮食的嫌疑更大。那么高碳水饮食真的问题很大吗？如果需要减少碳水，减多少才算够？
波士顿大学医学院的Barbara Corkey教授提出了一个帮碳水辩驳的观点，即：我们现在吃到的碳水饮食，包含太多添加剂和环境影响，也许有错的不是碳水，而是夹杂在其中被我们吃下去的其他东西……“添加在碳水中的东西如此之多，甚至有些都称不上是食物。”Corkey教授如此评价。她指出，我们的胰岛素分泌未必是因为葡萄糖的刺激，许多添加剂、甚至跑进我们体内的塑料相关元素都可能导致胰岛素分泌。所以，餐后胰岛素分泌飙升一定是碳水本身引起的吗？至少在饮食中充满添加剂的当下并不能肯定，更何况无处不在的塑料包装已经被指向会影响内分泌。某款成品蛋糕中就含有30种成分，红色的甘油酯即是一种可刺激胰岛素分泌的添加剂 当然，对于中国读者来说，不仅是某种成品碳水饮食里的添加剂问题，可能还需要担心一下外卖和饭店使用的食材、调料和包装…… 此外， Corkey教授认为长期摄入过量的人群，出现胰岛素抵抗等问题也许是由于总体摄入过量而非摄入碳水过多，说明白一点，就是吃太多本身有错，不要怪在碳水头上。她举例的另一个证据是，在1980年之前，高碳水饮食的人群并不像如今一样爆发代谢病，这些人与现在人群的区别可能在于总摄入量没这么高，添加剂和不良环境影响少一些。 Corkey教授甚至追溯到更早之前，放眼人类进化的历程，指出高碳水和高脂肪饮食都曾经是某一时期人类选择过的独立饮食方案，只是那时的碳水和现在我们吃到的为了便于保存和提高销量的加工食品已经不是一种东西…… 不过，具体到2型糖尿病， Corkey教授实事求是承认，减碳水有利于减少高胰岛素血症，减少脂肪储存，减少非食物的化学成分摄入（添加剂），减碳水不造成损害，并且对于代谢病和T2DM来说，饮食中减少碳水化合物含量有利于控制病情——实际上， Corkey教授虽然反对是高碳水导致了疾病的观点，但她肯定了高碳水是加重疾病的风险因素。 
Corkey教授还指出，高胰岛素血症让β细胞超负荷——不论是通过让β细胞过劳最终导致β细胞功能衰退，还是直接让β细胞功能衰退，这都是导致进一步疾病发生的问题。因此她认为在出现高血糖和肥胖之前，就要抓紧解决高胰岛素血症：饮食调节，可以是一个选择。所以，即便是替高碳水说话的专家，也赞成减碳水……碳水就这么不受待见了吗！
也并不完全是，比如在争夺最佳饮食的环节中，讲解低碳和生酮饮食好处的来自悉尼大学的Jessica Turton就指出，对于T1DM，低碳水饮食没有有效证据支持其好处，甚至于可能导致患者发生低血糖等危险。  Turton对低碳水饮食的定义和碳水占比分类，全天热量来源于碳水低于26%或小于130g被定义为低碳水饮食 此外，Turton还提示，素食主义者或者以植物蛋白为主的人群，不一定能获得通常低碳饮食的好处——动物蛋白对T2DM有控制血糖和心血管并发症的帮助，但植物蛋白和素食蛋白无足够研究。比如来自National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases的Kevin Hall博士。他的题目是讲热量摄入和食物质量，在讲课中，他热情介绍了自己正在进行的高脂肪和高碳水随机对照试验——研究采用的对比意识结构比较极端，在热量摄入一样的情况下，高碳水组为75%碳水+10%脂肪，高脂肪组正好反过来，75%脂肪+10%碳水。流程如上图所示，各做14天再反过来。分别在各时间点监测受试者的空腹血糖、骨密度、OGTT等……在血糖和胰岛素情况上，他的研究结果印证了《内科学年鉴》上那篇论文的结论趋势—— 绿色线为高碳水低脂肪饮食的结果，可以看到餐后血糖明显比低碳水组高，而低碳水组的餐后胰岛素分泌并没有像高碳水组一样出现一个极高的峰值。这符合上述各位专家对高胰岛素血症和餐后血糖的判断，看起来好像是要站在低碳水一边了。接着，他话锋一转，又指出，低脂肪高碳水组每天热量摄入更少（他只要求受试者控制进食比例，没要求控制上限），虽然餐后血糖和胰岛素水平更高…… 而且他还在他自己的研究中观察到，低脂肪组体脂下降效果更好——面对这样的研究结果，他认为脂肪和碳水的战争还会继续。不过他对Corkey教授指出的食物添加剂等问题深表赞同，他曾经采用热量一致、主要成分一致的天然食物和加工成品进行试验，结果是食用加工成品的受试者受到了负面的代谢影响，且从干预中获益更少。Hall博士虽然认为脂肪和碳水的战争会继续，但咱们前面提到的为自己家乡饮食自豪的Miguel Martinez-Gonzalez教授扔出了一张试验结果图企图终结话题—— 上图中，左边是低碳水饮食、地中海饮食和低脂肪饮食三者的减重对比，蓝色线为低碳水饮食的结果，红色线为低脂肪饮食结果，黄色线为地中海饮食结果。Martinez-Gonzalez教授强调，地中海饮食获得了较好 的减重效果，从曲线来看，它是唯一趋势上没发生反弹的……右边则是额外增加了连美国人都嫌贵的橄榄油（在原有橄榄油的使用基础上继续增加30-45g/天）之后的结果，黄色线的减重绝对值甚至超过了原本绝对值比它更高的蓝色线（低碳水组）。这种加（橄榄）油获得获益增强的研究在地中海饮食研究中并不少，《内科学年鉴》发表的关于糖尿病发生率和死亡率的地中海饮食研究显示，额外增加橄榄油摄入获益最大。
总之，虽然地中海饮食似乎想要终结话题，可是它本身对脂肪质量高度依赖，似乎也说明着某种倾向……本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨姜飞熊 审核 | 主治医师 徐乃佳 责任编辑丨Amelia
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