治疗痛风，7类情况赶紧用药，3类食物要少吃！| 指南时间

板桥胡同37号 2020-06-18

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2020 ACR 痛风指南来了，都说了些啥？

5月11日，《美国风湿病学会痛风管理指南（2020年版）》于Arthritis & Rheumatology，2020ACR指南都包含了哪些内容？小编将从以下8个部分进行整理。

起始ULT的指征

强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗（ULT）：
1)对于有1个或1个以上皮下痛风石的患者。（证据级别：高）
2)对于有任何证据表明存在痛风引起影像学损伤的患者。（证据级别：中）
3)对于痛风发作频繁（＞2次/年）的患者。（证据级别：高）
对于既往痛风已急性发作＞1次，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件建议起始ULT。（证据级别：中）
对于首次痛风急性发作的患者，有条件建议不启动ULT治疗。但以下情况除外：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dl（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）
对于无症状高尿酸血症（SU>6.8mg/dl、无痛风发作或皮下痛风石）患者，有条件建议不要起始ULT（别嘌醇、非布司他、丙磺舒）。（证据级别：高）

痛风患者初始ULT的建议

对于起始ULT，强烈建议：

别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3期）。（证据级别：中）在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。（证据级别：中）
强烈建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；有条件地建议丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（证据级别：中）
强烈建议降尿酸的同时进行个体化预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。（证据级别：中）
强烈建议持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月（不小于3个月），如果患者继续出现痛风发作，需持续评估和预防治疗。（证据级别：中）

患者痛风急性发作并具备ULT的指征时，有条件地建议在急性发作期间开始ULT，而不是发作结束后才开始。
强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）

ULT起始时机

对于正在接受ULT的患者，强烈建议：
1）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈建议采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别：中）
2）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈建议持续治疗，SU治疗目标为＜6mg/dl（360umol/L）。（证据级别：高）
3）对于所有接受ULT治疗的患者，有条件建议由非医生提供者提供的ULT剂量管理增强方案，以优化策略，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）
此外，有条件地建议无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）

ULT具体药物的使用建议

别嘌醇：

有条件建议东南亚裔（如中国汉族、韩国、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）
有条件建议其他种族或民族患者别嘌醇起始治疗前不进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）
强烈建议别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。
有条件建议，对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，建议进行别嘌醇脱敏疗法。（证据级别：非常低）

非布司他：

对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，有条件地建议将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）

促尿酸排泄药：

对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件建议不进行尿尿酸的检查。（证据级别：非常低）
对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件地建议不进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）

何时考虑更改ULT策略？

对于首次以最大耐受剂量或FDA批准剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）单一治疗却仍未达到SU治疗目标[＞6mg/dL（360umol/L）]和/或痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解的患者，有条件建议更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非常低）
对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈建议转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）
对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，而非转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）

痛风急性期管理

痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物，而非IL-1抑制剂和促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）
当选择秋水仙碱时，强烈建议选择小剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量（因为小剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低）。（证据级别：高）
如由于不耐受或存在禁忌证，患者无法适用上述抗炎疗法，有条件建议IL-1抑制剂。（证据级别：中）
对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈建议使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或ACTH。（证据级别：高）
痛风急性发作期，有条件建议局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）

生活方式管理

对于痛风患者，无论疾病活动度如何，有条件地建议：

限制酒精摄入。（证据级别：低）
限制嘌呤摄入。（证据级别：低）
限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低）
建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低）
不建议使用维生素C补充剂。（证据级别：低）

同用药物的管理

对于痛风患者，无论疾病活动度如何，有条件地建议：

可行的前提下，将氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）替换为其他降压药。（证据级别：非常低）
可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）

对于痛风患者，无论疾病活动度如何，有条件地建议：

不要停止低剂量阿司匹林（如有阿司匹林适应证）。（证据级别：非常低）
不要在非诺贝特外添加或转换为其他降胆固醇药物（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等）。（证据级别：非常低）

周亚欧教授

最新ACR发布了2020痛风临床实践指南，该指南除了对2012年ACR痛风指南很多内容进行了强化外，并根据最新的文献，采用了推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）方法，考虑了患者偏好和治疗成本，一共批准了42项建议。

降尿酸治疗（ULT）是控制痛风的根本，该指南对于痛风患者起始ULT的指征，ULT药物选择，ULT起始时机，ULT持续时间，ULT药物如何加量，什么情况考虑更改ULT策略等几个方面进行了详细的建议。

2015-2018年发表的文献显示，虽然使用降尿酸药物可减少痛风的发生率（1%vs5%），但考虑效应风险比，2020版ACR指南提出无症状高尿酸血症有条件建议不要降尿酸治疗，这与2012年版ACR指南中“因为缺乏前瞻性研究和循证医学证据，不对无症状高尿酸血症的治疗发表意见”不同；也与2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南建议“无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害”不同。

对于生活方式管理及合并用药管理均为有条件推荐，如限制酒精摄入、嘌呤摄入、肥胖患者减重、可行情况下将含氢氯噻嗪类降压药转为另一种降压药物、不要停止阿司匹林的使用等。

综上所述，2020年痛风指南对于痛风患者降尿酸治疗，急性期用药，生活方式管理，合并用药管理给了非常详见的指导意见。但该指南的制定除参考专家意见外，还参照了美国患者偏好及治疗成本，因此该指南首选降尿酸药物为别嘌醇。而中国人群别嘌醇过敏发生率及严重过敏发生率明显高于美国，因此在临床应用还需具体情况具体分析，个体化用药。

专家简介

周亚欧教授

周亚欧，女，博士，湘雅医院副主任医师。湖南省免疫学会青年委员，海峡两岸风湿免疫病学专业委员会感染学组委员。长期从事风湿科免疫性疾病的临床和科研工作，临床经验非常丰富，成功救治大量危重及疑难的风湿病患者；对风湿免疫性疾病的发病机制研究及也有较深的造诣。入选2018胡润平安中国好医生。先后发表SCI、CSCD学术论文20余篇，主持国家自然科学基金1项，湖南省国家自然科学基金1项，参与国家级课题7项，参编著作6部，获湖南省科技进步三等奖及湖南省医学科学进步奖一等奖各一项。

参考文献：FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020.DOI: 10.1002/acr.24180

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文编译：风禾

本文点评：周亚欧教授

责任编辑：风禾

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