言语不清、肢体抖动 1 年，你的诊断是？

又到了神经病例时间，快来学习吧！

帕金森病（PD）和多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）通常在疾病早期阶段很难鉴别，部分 MSA患者脑桥“十字征”或壳核外缘“裂隙征”不典型甚至缺如，那我们如何做到不误诊呢？

其实只要我们识别了这种影像征象，就可缩小诊断范围。

 病例介绍

患者女，62岁。因运动迟缓2年，言语不清、肢体抖动 1 年入院。2 年前出现运动迟缓，进行性加重，开始表现为行走缓慢，逐渐出现翻身、行走困难，感四肢僵硬。1 年前出现言语不清，语速慢，右侧肢体抖动，呈持续性，伴便秘及尿失禁。2016年7月给予美多巴治疗未见改善，后于外院加用普拉克索仍未见改善。

 

入院查体：血压80/55 mmHg（卧位），60/45mmHg（坐位），语言含糊，记忆力、计算力减退，构音欠清。四肢肌张力增高，腱反射活跃，双侧Rossolimo征阳性。双侧指鼻试验、轮替试验阳性。

颅脑MRI示：双侧小脑半球及脑干萎缩，双侧小脑中脚对称性长T1、长T2信号及 T2Flair高信号，DWI未见明显受限。MRA未见颅内动脉狭窄或闭塞。

生化示：尿酸510mmol/L。三大常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能全套、风湿三项未见异常。动态心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、胸腹部CT平扫未见异常。

 

01.诊断思路

①定位诊断：

运动弛缓、震颤、肌强直（帕金森综合征）	锥体外系
四肢肌张力增高、腱反射活跃、双侧Rossolimo征阳性	锥体束
言语不清，双侧指鼻试验、轮替试验阳性	小脑性共济失调通路
记忆力、计算力减退	大脑皮层
便秘、尿失禁、体位性低血压	自主神经

②定性诊断：

患者老年女性，慢性起病，进行性加重，出现自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束损害，诊断MSA可能性大。

回顾一下2008年Gilman等提出的MSA诊断标准。

可能的MSA：散发、进展性，成年（30岁以上起病），并具备以下特征。

1. 具有下面两项之一：

(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳)；√ (2)小脑功能障碍(步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)√

2. 至少有下列1项自主神经功能不全的表现：

(1)无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍√，勃起功能障碍(男性)； (2)体位性低血压√(但未达到“很可能的”MSA 的诊断标准)。

3. 至少有1项下列表现:

(1)可能的MSA-P或MSA-C：①巴宾斯基征阳性,伴腱反射活跃√；②喘鸣; (2)可能的MSA-P：①进展迅速的帕金森症状√；②对左旋多巴不敏感√；③运动症状发作3年内出现姿势不稳；④小脑功能障碍√；⑤运动症状发作5年内出现吞咽困难;⑥MRI表现为壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩√；⑦18F-FDG-PET 表现为壳核、脑干或小脑低代谢； (3)可能的MSA-C:①帕金森症状√；② MRI表现为壳核、小脑中脚或脑桥萎缩√；③18F-FDG-PET 表现为壳核、脑干或小脑低代谢；④SPECT 或PET表现为黑质纹状体突触前多巴胺能纤维去神经改变。

因此该患者临床诊断为可能的MSA。

02.鉴别诊断：

帕金森病	相比MSA，左旋多巴疗效好，病情进展相对缓慢
进行性核上性眼肌麻痹	出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，一般无自主神经功能障碍
皮质基底节变性	出现严重的认知功能障碍，并有异己手综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛
脆性X相关震颤/共济失调综合征	多有明显的智力障碍，且基因检测可以发现FMR1基因突变

03.MSA的影像学特点

脑桥“十字征”和壳核外侧缘“裂隙征”为MSA 相对特异的影像学表现。

壳核裂隙征为MRI T2WI所显示的壳核背外侧面线性高信号影，多见于MSA-P型。壳核裂隙征改变很可能由于壳核神经细胞丢失、胶质细胞 增生造成壳核萎缩，壳核和外囊间的间隙增大，或者由铁沉积和反应性小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。

壳核裂隙征

脑桥“十字征”为MRI轴位T2WI显示的脑桥十字形异常高信号影，多见于MSA-C型患者。这种特征性征象是脑桥核和脑桥小脑束变性，胶质细胞含水量增加，而齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害，从而形成T2加权像上脑桥的十字形高信号。

  

脑桥十字征

 

近年，有学者认为双侧小脑中脚对称性高信号在MSA 的诊断中具有重要意义，尤其在MSA-C亚型患者中诊断的特异性高达82%，敏感性可达100%。

  

双侧小脑中脚对称性高信号

03.总结双侧小脑中脚对称性损害的病因

磁共振表现为双侧小脑中脚对称性异常信号的病因分类：

 小结 

在临床工作中MSA的诊断具有一定挑战，部分患者脑桥“十字征”或壳核外缘“裂隙征”不典型甚至缺如，但可出现明显的双侧小脑中脚病变。双侧小脑中脚对称性高信号多见于MSA-C型，识别这种影像征象可缩小诊断范围。

直播预告

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6月23日19:00

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上海交通大学医学院附属瑞金医院

王刚主任医师讲解

痴呆诊断与鉴别诊断进展：来自临床的实践

参考文献：

1. Brain MRI of multiple system atrophy of cerebellar type: a prospectivestudy with implications for diagnosis criteria. J. Neurol. 2020 May;267(5)

2. Hot cross bun sign. J. Neurol. 2019 10;266(10)

3. 多系统萎缩诊断标准中国专家共识. 中华老年医学杂志2017年10月第36卷第10期.

首发丨医学界神经病学频道

整理丨九江学院附属医院神经内科 沈遥遥

责任编辑丨章丽