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市医疗保障局局长夏科家今天在做客《2020上海民生访谈》节目时透露，本市正积极实现社区日间照料服务纳入长护险相关工作，助力机构-社区-居家养老的梯度协同发展，为2-4级失能老人在居家上门照护外，提供新的服务模式选择。  通过近年来的试点，长护险在本市取得了较大发展。2019年，本市接受长护险服务人数为49.3万人，其中接受养老机构照护11.3万人（占比22.9%），接受居家照护38.0万人（占比77.1%）。从享受年龄来看，享受长护险居家照护和机构照护的失能老人平均年龄分别为80.1岁和85.0岁。 从护理内容来看，生活照料占服务量总数的86%，医疗护理占服务量总数的14%。各类定点护理服务机构1161家，其中提供居家照护的420家，提供机构照护的698家，既提供居家照护又提供机构照护的43家，长护险护理人员共有6.1万人。另外，有定点评估机构37家，评估人员0.56万人。 长护险居家服务具有流动性高、服务分散、外地护理员较多的特点，而全市38万居家失能老人又是新冠肺炎疫情的重点防护对象，市医保局根据疫情防控的阶段性变化，及时指导各区长护险疫情防控和服务保障。 减流动，由护理机构和老人及家属协商一致后，暂停上门服务，尽量减少流动性。 强防护，坚决做好护理员测体温、戴口罩、洗手消毒隔离等安全防护，并对服务对象做好体温监测。 重安全，对回沪的护理人员，特别是疫情重点区域的人员，进行认真排查和14天隔离，确保安全后再行上岗服务。 截至目前，疫情期间，上海未发生一起护理对象和护理员确诊或疑似病例。 疫情要防，刚需也要保，对于独居、孤寡、高龄、残障，以及其他亟需照料的重度失能老人，在尊重本人意愿，做足防护措施的前提下，仍继续安排上门护理服务。在疫情防控最严峻、最紧张的阶段，长护险服务始终没有中断。 市医保局根据疫情的发展，及时动态更新工作提示，连续制定推出三轮工作提示，及时为基层开展长护险服务提供指导，疫情期间服务仍维持正常情况下的约50%。实现护理人员和服务对象“两个零感染”，服务疫情防控和服务老人刚需“双满意”。 长护险聚焦的是长期失能人员，为他们提供基本的身体方面的生活照料和适宜居家开展的医疗护理，服务内容和服务标准都有严格的界定，要把有限的社会资源用到真正需要的失能老人身上。 需要提醒的是，长护险不是简单的家政服务，不能把一般意义上的养老服务全部囊括。 为了实现对失能老年人需求的精准对接，也是为了长护险健康有序发展，随着疫情防控转向常态化，市医保局进一步完善了评估和服务两个关键环节的工作： 严控“申请关”。重点规范反复申请评估等无效占用社会资源的行为，确保评估的公信力。 严控“评估关”。将评估结果向社会公示，让广大市民、居（村）委共同监督。 严控“标准关”。经过去年一年的研究论证，由卫生健康部门牵头制定的新的评估标准即评估标准2.0版，也已升级上线。 本市积极实现社区日间照料服务纳入长护险相关工作，助力机构-社区-居家养老的梯度协同发展，为2-4级失能老人在居家上门照护外，提供了新的服务模式的选择。 加强服务监管，结合新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》，将长护险纳入专项治理工作中，确保基金安全。 和民政、卫健、人社等部门一起，持续推动护理人员的队伍建设，优化养老护理人员培训，加强服务质量管理，提升长护险照护服务的专业性。 来源: 上海新闻广播 为健全本市社会保障制度体系，探索建立长期护理保险制度，保障失能人员基本护理需求，积极应对人口老龄化，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）和《上海市老年人权益保障条例》的有关规定，制定本办法。 本办法所称的长期护理保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。 符合下列条件之一的人员，应当参加长期护理保险： （一）参加本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的人员（以下称“第一类人员”）； （二）参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员（以下称“第二类人员”）。 市人力资源社会保障局（市医保办）是本市长期护理保险的主管部门，负责本市长期护理保险的政策制定和统一管理，以及长期护理保险基金的监督管理工作。市人力资源社会保障局（市医保办）会同市发展改革委、市民政局、市卫生计生委、市财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。各区人力资源社会保障局（区医保办）负责本辖区内长期护理保险的管理工作。 市发展改革委负责长期护理保险试点工作的政策协调。 市民政局负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理，统筹配置养老服务资源。市民政局和市卫生计生委共同制定长期护理保险服务规范。 市卫生计生委负责医疗机构开展长期护理服务的行业管理，加强对长期护理保险中各类护理服务的技术指导，推进落实本市医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记；会同市民政局负责评估机构的行业管理，实施评估人员的培训和评估质控管理。市卫生计生委、市民政局会同市人力资源社会保障局（市医保办）等相关部门制定和修订老年照护统一需求评估标准。 市财政局按照规定，做好长期护理保险相关资金保障和基金监督管理等工作。 各区政府在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对长期护理保险工作给予积极支持。 市社会保险事业管理中心、市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长期护理保险的资金筹集工作。 市医保中心和各区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）是本市长期护理保险经办机构。市医保中心负责长期护理保险的费用结算和拨付、相关信息系统建立和维护等管理工作。区医保中心负责本辖区内长期护理保险的具体经办业务。 市医疗保险监督检查所（以下简称“市医保监督检查所”）受市人力资源社会保障局委托，具体实施长期护理保险监督检查等行政执法工作。 长期护理保险第一类人员和第二类人员分别按照现行的本市职工医保和居民医保有关登记征缴的规定，办理登记缴费手续。 长期护理保险筹资水平，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定，并根据本市经济社会发展和基金实际运行情况，及时进行调整。 对第一类人员，按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。 对第二类人员，根据60周岁以上居民医保的参保人员人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。具体筹资标准，由市人力资源社会保障局（市医保办）、市财政局等相关部门商定，报市政府批准后执行。 长期护理保险基金的管理，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照第一类人员和第二类人员分账核算。分账部分支付不足时，需要财政部门予以补贴的，报市政府批准后执行。长期护理保险基金按照规定，接受财政、审计部门的监督。 老年照护统一需求评估及服务管理工作，按照本市有关规定执行。 符合条件的评估机构可以提出申请，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）。 第一类人员中60周岁及以上且已按照规定办理申领基本养老金手续的人员和第二类人员，应当按照本市老年照护统一需求评估的有关规定，提出需求评估申请，由定点评估机构对其自理能力、疾病状况等进行综合评估后，确定不同的老年照护统一需求评估等级（以下简称“评估等级”）。 长期护理保险参保人员申请长期护理保险待遇发生的符合规定的评估费用，由长期护理保险基金支付80%。复核评估费用和终核评估费用的支付办法，由市人力资源社会保障局（市医保办）另行制定。 依法成立的具有法人资质、能开展长期护理服务的养老机构、社区养老服务机构以及医疗机构（如护理站等），可以提出申请，经评估后，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）。 试点阶段，承担老年护理服务的本市基本医疗保险定点医疗机构，可以视作定点护理服务机构。 定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。 提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。 （一）社区居家照护。是指养老服务机构，以及护理站、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和护理院，为居家的参保人员，通过上门或社区照护等形式，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。 （二）养老机构照护。是指养老机构为入住其机构内的参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。 （三）住院医疗护理。是指社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构，为入住在其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。 长期护理保险的社区居家照护、养老机构照护的服务内容及规范，由市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委另行制定。 住院医疗护理的服务内容，参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。 试点阶段，暂定为60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可以享受长期护理保险待遇。第一类人员还需按照规定，已办理申领基本养老金手续。 第一类人员和第二类人员的长期护理保险年度，分别跟从其职工医保年度或居民医保年度。 （一）评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；评估等级为四级的，每周上门服务5次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；每次上门服务时间为1小时。 （二）为体现鼓励居家养老的原则，对评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月（含）以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间或获得40元现金补助；连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间或获得80元现金补助。 （三）市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准。 （四）对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。 （一）评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。保基本类养老机构的准入条件，按照相关规定执行。 （二）市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定养老机构照护服务的长期护理保险支付标准。 （三）对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为85%。 参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，其待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。 住院医疗护理的收费标准，按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编等相关规定执行。 试点阶段，逐步推进参保人员由老年照护统一需求评估后，享受住院医疗护理。 市人力资源社会保障局（市医保办）可以根据长期护理服务供给能力、基金收支情况等因素，会同有关部门适时调整社区居家照护、养老机构照护的待遇，报市政府批准后公布执行。 下列护理服务费用，不纳入长期护理保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外发生的。 参保人员在本市定点护理服务机构发生的服务费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由定点护理服务机构记账，长期护理保险基金按照规定支付；其余部分由个人自付。 定点护理服务机构为参保人员提供服务，所发生的不符合长期护理保险规定的服务费用，应当向参保人员收取。 对参保人员在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构（少数治疗性床位除外）、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付；一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付。 上述服务费用，除个人自负部分外，由基本医疗保险基金先行垫付，年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长期护理保险基金进行清算。具体清算方案，由市人力资源社会保障局（市医保办）商相关部门制订，并报市政府批准后执行。 （一）参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时，应当出示其社会保障卡，作为享受长期护理保险服务的凭证。受理机构、定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。 （二）定点护理服务机构应当按照服务协议，落实相关管理要求。在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前，应当根据评估报告，按照规定的支付时间，结合护理服务对象的实际，制定服务计划，再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。 （三）市医保中心应当按照服务协议，加强对定点护理服务机构的日常管理。市医保监督检查所开展长期护理保险日常监督检查和专项监督检查工作，对定点评估机构和定点护理服务机构进行过程监管。 建立长期护理保险信息系统，实现与定点评估机构和定点护理服务机构的连接互通，实现长期护理保险评估、经办、服务、结算的信息化。建立基于移动网络和智能终端为基础的社区居家照护子系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等，并实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。 定点护理服务机构应当据实将服务对象的服务内容、服务时间、服务费用，上传长期护理保险信息系统。 定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外或事故应当承担的赔偿。 定点护理服务机构应当加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。 （一）定点评估机构、定点护理服务机构在提供长期护理保险需求评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局（市医保办）应当责令其整改，追回相关费用；情节严重的，应当暂停其开展长期护理保险相关业务，直至终止相关服务协议；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 （二）参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长期护理保险服务过程中，存在骗取长期护理保险待遇及其他违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局（市医保办）应当向其追回相关费用；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 （三）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市人力资源社会保障局（市医保办）责令改正；给长期护理保险基金、用人单位或者个人造成损失的，责令依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： 1．未履行长期护理保险法定职责的； 2．未将长期护理保险基金存入财政专户的； 3．克扣或拒不按时支付长期护理保险待遇的； 4．丢失或篡改缴费记录、享受长期护理保险待遇记录等长期护理保险数据、个人权益记录的； 5．有违反法律、法规的其他行为的。 试点期间，由财政专户的职工医保、居民医保专账按照本办法规定，分别调剂资金至长期护理保险专账，在市医保中心的医疗保障专项资金账户下，开设子账户进行核算，用于支付试点期间符合长期护理保险规定的费用。 长期护理保险和养老服务补贴的衔接政策，由市民政局、市财政局会同相关部门另行制定。 第三方商业保险机构可以利用老年照护统一需求评估结果，提供长期护理商业保险产品服务。鼓励长期护理保险参保人员购买商业补充长期护理保险。积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。 本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。 来源：上海市人民政府 |
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