格影致知·第3期|单纯皮质静脉血栓所致的脑叶出血

栏目主编

陈红兵

中山大学附属第一医院神经科。中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员，中国神内医师分会神经介入专委会委员，中国研究型医院学会介入神经病学分会委员，广东省医学会神经病学分会介入学组委员，广东省健康管理协会介入专委会常委，广东省脑血管病防治和健康促进委员会委员，广东省康复医学会神经康复专业委员会脑血管病学组委员，广东省卒中学会理事，广东省临床医学会介入神经病学分会副主委， 广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会委员， 广东省健康管理学会心律学专委会常务委员。长期从事脑血管病临床-影像学研究，发表中英文临床研究论文三十多篇。擅长:缺血性脑血管病介入诊治，神经影像

脑静脉血栓（CVT）虽是少见疾病，但其临床和病理表现多样，缺乏特异性，常难以及时获得诊断，或被误诊，耽误针对性治疗，可能造成严重后果。

血栓累及脑静脉窦是最常见的病理形式，可同时合并皮质静脉血栓。CVT引起的脑实质损害有：脑水肿、淤血性梗死、脑出血和出血性梗死。

CVT的诊断依赖于影像学发现血栓的直接或间接证据，CT/CTV和MRI/MRV是目前常用的诊断方法，少数情况下需要行DSA检查。其中，MRI的SWI和黑血高分辨T1WI序列对皮质静脉血栓检出效率较高。

单纯皮质静脉血栓极少见，临床常难作出明确诊断，需要医生有高度的警惕性和极强的影像学诊断技巧。

以下呈现一例表现为脑叶出血的单纯皮质静脉血栓患者的影像学评估历程。

病例图像

男，37岁；既往史和个人史无特殊。2017-7-6起病；入院主诉：头痛11天，加重伴肢体抽搐4天。

△2017-7-7：发病第2天，颅脑CT平扫未及明确异常

△2017-7-14：经对症治疗后，头痛未缓解，反而加重，且出现癫痫发作，CT显示右侧顶叶高密度血肿影

△2017-7-17：DSA未及明确脑血管异常

△2017-7-17：转至我院后复查CT，右侧顶叶出血，薄层原始图像于右侧顶部脑表面检测到条状高密度影（橙箭），边界清晰，提示皮质静脉血栓可能

△2017-7-18：CTV未及明确异常

△2017-7-21：增强MRV未及明确异常

△2017-7-21：右侧顶叶出血于T1WI和T2WI显示为高低混杂信号影

△2017-7-21：常规T1WI和FLAIR于双侧顶叶表面检测到条状高信号影（橙箭），提示皮质静脉血栓可能

△2017-7-21：SWI于双侧顶叶表面检测到条状混杂信号（橙箭），提示皮质静脉血栓

△2017-7-21：黑血高分辨T1-SAPCE序列于双侧顶叶表面检测到多处条状高信号（橙箭），进一步证实皮质静脉血栓诊断

△2017-7-25：抗凝治疗后患者头痛症状迅速缓解，复查CT显示右侧顶叶血肿密度降低，出院mRS：0

△2017-9-22：抗凝治疗2个月后复查CT，右侧顶叶稍许低密度灶

   此病例小结如下：

第一，头痛是CVT的最常见症状，但缺乏特异性；然而，对于治疗后不能缓解的头痛，要考虑到CVT的可能，并行针对性检查。

第二，该患者起病时CT未及明确异常，经对症治疗后头痛反而加重，复查CT发现脑叶出血，此时DSA未发现血管畸形，也未能提示皮质静脉血栓诊断，表明DSA对于皮质静脉血栓诊断有时并不敏感。

第三，同时本病例表明CTV和MRV对于皮质静脉血栓诊断也缺乏敏感性；然而，常规扫描序列T1WI和FLAIR却发现了位于顶叶表面的条状高信号，提示了皮质静脉血栓的诊断

第四，另外，CT薄层扫描也于右侧顶叶表面检测到边界清晰的条状高密度影，提示皮质静脉血栓可能，此征象值得临床重视。

第五，最终SWI和黑血高分辨T1-SPACE明确了单纯脑皮质静脉血栓诊断，推动临床启动抗凝治疗，患者症状迅速改善，预后良好。

第六，对于脑叶出血，如果排除了血管畸形等其他原因，要考虑到单纯脑皮质静脉血栓可能，因DSA/CTV/MRV对单纯皮质静脉血栓并不敏感，需要于常规MRI平扫序列（如T1WI、FLAIR等）和CT平扫寻找皮质静脉血栓征象，而SWI和黑血三维高分辨T1WI（T1-SAPCE、T1-CUBE等）对单纯皮质静脉血栓高度敏感，可以确诊。

第七，正如此病例所示，单纯皮质静脉血栓如不能及时诊断和予以针对性抗凝治疗，病情会逐渐进展加重，甚至可能导致严重后果。

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