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肝病在各脏腑的病变中最为繁多，究其原因，不外以下三个方面。 一是肝脏本身的功能较为复杂。 除了主藏血、主筋、开窍于目、其荣在爪等和其他脏器相对称的功能之外，还有主疏泄、主升发、主动摇等特殊功能。 疏泄作用发生异常，则可在气血运行，消化吸收方面，以及中下部位出现多种症状； 升发作用发生异常，则可在人体上中部出现眩晕胀痛等症状； 主动摇发生异常，则可在筋脉形体方面出现抽搐拘挛震颤等症状。 二是肝主风。 风为百病之长，易于侵犯人体，且常兼挟诸邪为患，成为风寒之邪、风热之邪、风湿之邪、风燥之邪，这些虽都属于外风，但因“风气通于肝”，和肝亦不无关系； 至于风痰为患，风火为患，则多以内风为主，和肝关系至为密切； 另一方面，风善行而数变，不仅外风如此，内风更是如此，如肝风上扰巅顶清窍，则见眩晕昏仆等症；肝风扰胃则出现胃痛呕吐泛酸等症；肝风下迫可见腹痛泄泻等症；肝风流窜经络可出现肢体痛痒麻木、口眼歪斜、舌强不语等症。 王旭高所谓“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病”，亦是因为风火相兼，才致如此。 三是足厥阴肝经循行部位比他脏亦较广，牵涉面大，故肝脏经脉病变亦较之他脏为多。 其经脉上行“循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”等等。 肝脏的病变，往往可通过经脉及其所络属的脏腑形骸表现出来，出现头痛、胁痛、少腹痛，以及前阴疾患等。 此外，肝脏还有—个体阴用阳的问题。 体阴是指肝脏藏有阴血，用阳是指其具有升发、疏泄、动摇的功能，在志主怒而为刚脏，肝气易旺而肝阳易亢。 体阴和用阳是矛盾而又统一的。肝脏在平时之所以能保持肝气、肝阳不致亢旺，全赖阴血的涵养柔润，如果阴血亏虚，不能濡润肝木，则不免热生阳升风动，出现种种病变。 故李中梓特别指出，治疗肝脏应掌握“肝气不可犯，肝血自当养”的方法。 因为上述的一些原因，所以王旭高指出“肝病最杂而治法最广”。 本文试就在文献复习和临床实践的基础上，对肝病治法进行初步归纳和分析。 治肝方法繁多，但其中有些治法，名异而义同，或名似而义异，现将其分为疏肝、清肝、泻肝、养肝、柔肝、缓肝、敛肝、镇肝、平肝、温肝、搜肝和理肝十二法，分别介绍于下。 疏肝，又称为舒肝或散肝，即《内经》“辛以散之”的意思。 肝脏性喜条达舒畅，如树木之喜欢升发，不能抑郁。若因精神刺激等造成肝气不舒，出现胸胁苦满疼痛，闷闷不乐，喜叹息，食欲不振等症，便成为肝气郁结之证。 治疗便应以辛味药为主，疏肝解郁理气，如柴胡、青皮、郁金、香附等，常用方有柴胡疏肝散、逍遥散等。 肝气郁久不解，可进一步向三个方面发展，一为肝郁生热化火，二为由气滞而导致血瘀，三为乘克中焦脾土而出现脾胃症状，这是在治疗肝郁时必须引起注意的。 清肝，亦称为凉肝。 肝气郁结不解，久则郁而化热，成肝热之证，出现心中烦闷，潮热失眠，口苦尿黄，舌苔薄黄等症。 此时便当以黄芩、山栀、丹皮、夏枯草、青黛等清肝热，常用方有丹栀逍遥散、滋水清肝饮等。 因肝热多由肝郁发展而来，故在清肝之时常须配以疏肝。 另外还有化肝一法，为清化肝经郁热郁火的意思，与清肝、泻肝的含义相近，如张景岳便有化肝煎一方，主治肝经热郁火郁之证。 临床上，治疗溃疡病、传染性肝炎、低热、神经官能症以及妇科疾患，常离不开疏肝、清肝二法。 肝热进一步发展便为肝火。 两者的区别在于程度上有不同，热轻而火重，因热为火之渐，火为热之极；部位上有不同，火性炎上，肝火的症状多表现在上部。 肝火常出现头痛头胀，面红目赤，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数有力等。 肝火的治疗当用苦寒以直折肝火，如龙胆草、芦荟，大黄等，常用方有龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等。 高血压、癫狂、传染性肝炎、慢性白血病等，均可表现出肝火的证候，法疗便当泻肝火。 值得提出的是，龙胆泻肝汤不仅可泻肝火，还可清利肝经湿热，凡肝经湿热下注，引起阴囊湿疹、睾丸炎、阴痒，阴疮、遗精、白带等，用该方治疗常有一定效果。 柔肝，又称滋肝，属于补的范围。 有的书将柔肝和养肝等同起来，本文分开论述的用意在于，柔肝针对肝阴不足而言，具有滋补阴液的作用，药性偏凉，肝阴足则能化刚燥而为柔和，故名柔肝，这和养肝着重用偏温药补血有所不同。 肝热和肝火常可导致肝阴虚而见头晕，两目干涩发蒙，口干便结，舌红少苔而干等症，可用生地、白芍、桑椹、女贞子、首乌等治疗，常用方有桑麻丸、杞菊地黄丸等。 运用此法，尚有三点必须注意。 一为肝阴不足常和肾阴不足并存，所谓“乙癸同源”、“水不涵木”是也，故滋补肝肾多同时进行； 二为柔肝常以甘味药和酸味药相配伍，以达到酸甘化阴的目的； 三为郁热可伤阴，而阴虚又可生内热，故又常和清肝一法配合应用。 高血压、慢性肝炎、肝硬化、神经官能症以及某些虚弱性疾患，常用柔肝之法。 此外，肝经血瘀成痞块，常用滋阴软坚的鳖甲、龟板、牡蛎、白芍、生地、丹参等治疗，使痞块柔软缩小，因而也称为柔肝。各种疾病引起的肝脾肿大，适合于用此。 养肝，即补养肝血的意思，亦属于补的范围。 肝主藏血，肝血不足是临床常见的肝虚证候，尤多见于妇科。 其临床表现有头晕面白眼花，指甲及舌质色淡少华，月经量少或停经等，若血虚生风，又可见皮肤干燥瘙痒等症。 治疗当用当归、熟地、鸡血藤、阿胶、桂圆肉、枸杞子等，常用方有四物汤、人参养荣汤等。 贫血、出血性疾患、风湿性关节炎，以及妇科月经不调等，均常用养肝一法。 缓肝，即《内经》所说“肝苦急，急食甘以缓之”的方法。 肝性急迫的原因多和阴虚不能柔润有关，甘能滋阴柔肝，阴液足则肝风不生，此即叶天士“缓肝之急以熄风”之意； 另一方面，肝性急迫多克犯脾胃，出现胃痛食少，腹痛脉弦等症。 甘味药能补中土而御肝风，故《难经》指出“损其肝者缓其中”，《金匮要略》也有肝病实脾的方法。 缓肝的常用药有大枣、淮小麦、甘草、饴糖、白芍等，常用方有甘麦大枣汤、小建中汤、一贯煎等。 缓肝一法常用于高血压，溃疡病、慢性肝炎、神经官能症，以及妇女更年期综合症等。 用具有酸味的药物进行收敛，不使肝气横逆的治法称为敛肝。 因肝主疏泄，性喜辛散，而酸味药却具有相反的作用，故亦称为泻肝或泄肝。 肝气横逆，叶天士称为肝厥或肝逆。 多见烦躁易怒、头晕、胸胁胃腹胀痛、泛酸呕吐、脉弦有力等症，甚则从气分影响到血分，使肝主藏血的功能发生异常，产生吐血、崩漏等症。 此时可以乌梅、白芍、木瓜、五味子等酸味药为主以敛之；兼热者常配以黄连、苦楝子等苦寒药，兼阴虚者常配以沙参、麦冬等甘寒药。 代表方有连梅饮等。此法常用于眩晕、呕吐、胃痛、消渴，以及血证等病症中。 肝气横逆和肝气郁结有所不同，前者是作用太强，疏泄太过；后者为作用不及，疏泄无能。 故前者症状偏于亢旺，治用酸泄以敛肝；后者症状偏于消沉，治用辛散以疏肝。 用介类重镇药，使亢盛的肝阳得以潜降的方法，称为镇肝，亦称为潜肝。 肝为刚脏而主升发。阴液不足，阴不潜阳，每致肝阳上亢，故叶天士指出“阳动莫制，皆脏阴少藏”，这称为阴虚阳亢。 另外，亦有因肝火内盛，而引动肝阳上亢的情况出现，这称为热盛阳亢。 此时，可出现头痛头胀，头晕耳鸣，面红等等阳气浮动于上部的症状，同时多伴有血压升高。 治疗便当用龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、代赭石等药物，代表方有三甲复脉汤、镇肝熄风汤等。 属于阴虚阳亢的，常配以柔肝药，以达到滋阴潜阳的作用；属于热盛阳亢的，又当配以清肝药，以达到清热镇肝的作用。 本法已广泛地应用于高血压、脑血管意外、甲状腺功能亢进等病的治疗中。 平熄肝风称为平肝。肝风产生的原因有三。 一为肝阳化风，叶天士所谓“阳化内风”，“内风乃身中阳气之变动”，都是指的肝阳化风； 二为热极生风，如王旭高指出“内风多从火生”； 三为阴血不足而生风，叶天士所谓“血液伤极，内风欲沸”，均属此类，是由于阴血极虚不能涵养空窍和肢体，因而出现震动不定等现象。 肝风的症状主要有头目眩晕，抽掣作痛，抽搐震颤，头摇弄舌，口眼歪斜，甚至痉厥昏仆，以及皮肤瘙痒等症。 治疗宜用天麻、菊花、钩藤、僵蚕、地龙、石决明、羚羊角等平肝熄风。 其属于肝阳化风者，当兼以镇肝潜阳；属于热盛生风者，当兼以清肝泻火；属于阴血虚而生风者，当兼以滋阴养血。 常用方有羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、大定风珠等。脑血管意外、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、小儿高热痉厥等，常用平肝的方法。 肝风和肝阳的不同点在于，肝风不仅能上犯头部清窍，亦能犯及肢体，故王旭高指“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢，上冒者阳亢居多，旁走者血虚（指血虚生风）为多”，而肝阳的症状则多限于上部。 再者，风主动摇，肝风多见抽搐、眩仆、痉厥等动作形态发生异常的症状，而肝阳在未发展到肝风阶段，则不出现这些症状。 但是，肝阳和肝风毕竟是紧密相联的两个病理阶段，故镇肝和平肝常同时合用。 此外，平肝一法又常和搜风祛风的虫类药配合应用。 上述柔阴潜阳、平肝熄风等法，可使肝阳安和而不亢旺，故又统称为和阳。 肝脏虽多热证、实证，但也不乏寒证、虚证。 肝寒之证便当用温肝之法，肝寒的原因可因寒邪外中，亦可因肝阳内虚，两者又互相影响。 其主要症状有面色青白、手足发冷发麻、畏寒、胃腹疼痛等。 常用吴茱萸、桂枝、茴香、川椒、生姜等温肝散寒，常用方有当归四逆汤、吴茱萸汤、暖肝煎等。 其中尤其是当归四逆汤，临床应用颇广，可用于治疗头痛、胃痛、腹痛、积聚、痛经，以及风湿性关节炎、小儿麻痹、血栓闭塞性脉管炎等。 可见肝经虚寒之证并不少见，所谓“肝无温法”的见解，并不符合临床实际。 搜肝，亦称为搜风，适用于风邪流窜经络，经久不愈，出现疼痛麻木抽搐，口眼歪斜，肢体不遂等症状。 治疗当以虫类药为主，入经络搜剔风邪，常用药物有蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、蝉退、蕲蛇、白附子、胆南星等。 其中尤其是蜈蚣，搜风之力最强，故张锡纯指出本品“内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛疭，小儿脐风；外治经络中风，口眼歪斜，手足麻木”。 常用方剂有止痉散（蜈蚣、全蝎）、牵正散等。 临床所见，顽固日久的头痛、偏头痛、颜面神经麻痹、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、乙脑及其后遗症、破伤风等，应用虫类药搜风止痛，有时可收到较好疗效。 肝属厥阴，少阳与厥阴相为表里。 邪在少阳，出与阳争则热，入与阴争则寒，故多往来寒热之证。 邪在厥阴，则邪从阴化而多寒，邪从阳化而多热，邪正相争，阴阳胜复。 故厥阴多厥热往来，寒热错杂之证，其症状多参差出现四肢厥冷与发热交替发作，头晕呕吐恶心，心烦泛酸，饥不欲食，渴不欲饮，胁痛呕出蛔虫，尿赤苔白脉弦等。 其治疗，当温凉并用以调理寒热，故称为理肝。 代表方为乌梅丸，此方除用黄连、黄柏清热，附子、干姜等祛寒外，还具有《内经》酸收、辛散、甘缓的治肝三法，看似复杂，但组织严密，针对性强，是治疗厥阴病寒热错杂的一张好方子。 理肝一法，前人似未曾提及，实际上理肝是几种治肝方法的联合应用，在临床上运用的机会不少，且非其他治法所能包括，故单独列为一法。 胆道蛔虫，呕吐、胃痛腹痛、久利、崩漏等病症，具有寒热错杂表现者，均可考虑用理肝一法，用乌梅丸加减治疗。 此外，还有和肝一法，因肝主藏血，和肝即是和血，亦即活血化瘀，适用于瘀血停滞的病证。 瘀血一证包括范围极广，活血化瘀一法在临床上得到了广泛的应用，这非治肝的方法所能包括，故不在此讨论。 写在后面 以上是治疗肝病十二法的简单归纳和讨论，还不能说包括了治疗肝病的全部方法。 例如，这十二法只是治疗肝脏本身的方法，但脏腑相关。 他脏有病可影响到肝，肝脏有病可影响到他脏，故从整体观念出发，又有滋水涵木、清金制木、扶土抑木、泄肝和胃、泻子、补母等治法，因涉及到的范围甚广，不在本文叙述。 再者，治疗肝病各法均互有联系，紧密相关，常二法三法联合使用，这在各法的讨论中已简单叙及，不再赘述。 在治疗肝病的药物方剂方面，也往往不是只具有单一的某方面的作用，以上各法中只是就它们的主要作用进行归类，并不能概括这些方药的全部作用。 关于肝病的治法，前人进行了不断的探讨，如《内经》指出了甘缓、辛散、酸收等治肝方法，张仲景提出了乌梅丸、当归四逆汤、吴茱萸汤等治肝方剂。 以后历代医家虽对肝病治法有一定补充，但是一直到清代对肝病治法才有了比较丰富的内容。 如叶天士在《临证指南医案》中，对肝风、眩晕、肝火、郁证和木乘土等病症的治疗，均有比较独到的见解，有较多的发挥。 王旭高在《西溪书屋夜话录》中，将肝病分为肝气、肝风、肝火三个大的病证，列举出治疗方三十来种，且每法中都列有代表药物。 但个人认为，历代有关肝病治法的论述，或失之过简，或失之过繁，或某些概尚不够清楚妥当，因而觉得有必要加以进一步的整理归纳。 用意如此，但也可能达不到目的，反而把概念搞错了，搞混了，故不妥之处，请同志们批评指正。 本文节选自《杨志一医论医案集》，本书由杨扶国整理，1981年12月出版。转载请注明出处。 |
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