临床医案初诊初诊日期：2019年10月9日姓名：李某 性别：女 民族：汉 籍贯：四平年龄：50岁 婚况：已婚 职业：退休主诉：月经紊乱半年。现病史：患者平素月经周期可，量亦可，近半年来月经前后不定，此次3月未至，心中烦躁异常，伴入睡困难，早醒，颧部红赤，烘热汗出，纳可，精神可，饮食二便可。舌淡苔薄白，脉弦细。既往史、个人史、家族史：药物过敏史：否认药物食物过敏史查体：专科、辅助检查：暂无舌诊：舌形： □胖大 □瘦薄 □歪斜 □正常舌象： □润 □湿 □柔 □粗糙 □燥 □无华 □裂舌色： □黄 □红 □淡 □黑 □紫舌苔： □厚 □薄 □其它（管理系统可选择上传舌象照片）脉诊：□洪 □浮 □弦 □数 □缓 □冲 □紧 □结代脉□弱 □沉 □虚 □滑 □松 □芤 □粗 □细□平和 其它四诊摘要：患者形体偏瘦，颧部红赤，月经前后不定，此次3月未至，心中烦躁，睡困难，早醒，烘热汗出，纳可，精神可，饮食二便可。舌淡苔薄白，脉弦细。中医诊断：绝经前后诸病 心肾阴虚，虚热上扰证西医诊断：更年期综合征辨证分析：妇女49岁前后，肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉气血也随之而衰少，受内外环境的影响，如素体阴阳有所偏胜偏衰，易导致肾阴阳失调而发病。“肾为先天之本”，肾阴阳失调，每易波及其他脏腑，本病患者肾阴不足，不能上济心火，以致心肾不交出现心中烦躁异常，入睡困难，早醒等情形。处方：百合30g，生地15g，大枣15g，炙甘草12g，浮小麦30g，阿胶（烊化）10g，黄连6g，白薇10g，炒山栀5g，淡豆豉10g，生龙牡各30g。 七剂注意事项：在此生理转折时期，容易受内外环境的影响，出现心理波动，宜保持良好的作息习惯，加强身心锻炼，平稳度过。复诊：患者自述服上药后心烦、面赤等证减轻，睡眠亦好转，潮热汗出也有减轻，略有烦躁。舌淡苔白，脉滑。处方：百合30g，生地15g，大枣15g，炙甘草12g，浮小麦30g，阿胶（烊化）10g，黄连6g，白薇10g，炒山栀5g，淡豆豉10g。14剂。心得体会：老师诊治本病，认为该患者属于脏躁的范畴，用百合地黄汤、栀子豉汤、甘麦大枣汤、黄连阿胶汤加减治疗，百合生地滋心肾之阴；甘麦大枣汤甘润缓急，养心安神。甘草甘润缓急，浮小麦，补益心气，大枣益脾养血。黄连阿胶汤，栀子豉汤清心安神除烦。 |
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