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三、读书第三 经常有同学说：“想学脉诊，读了很多书，结果越读糊涂”。前边举了很多例子，讲了很多感性认识。临床中一定是感性认识在先，但理性知识也很重要。所谓的理性认识就在书里。也就是说，我们搜集脉诊的资料，推求出临床病机，在这中间的过程依靠的是对理论的理解。这些理论知识，包括诊脉之前的种种理念的准备，都来源于书本知识。而且书本中的知识，本也来源于前辈的临床实践。所以，读书是非常重要的事情。
前边讲我看过一本脉书。一看就知道，作者脉学功底有限。为什么？他没有手感。可这作者那也是民国初年的名医呀。这不矛盾。这位作者，医理明，临证精，当得上个名家。而且，这本书也算是脉学名著。既然是名著，自有它独到的地方。所以这书可读，但书中有一些指责别人的地方就不要照搬了。书中讲他自己的经验都很好，有借鉴意义。只是他手感不到位，那么在他手感可控的范围之内他是对的。出了这个圈子，就没那么好了。所以看这本书，会看到其中有些指责别人的内容，有些解释前人的东西。因为他自己手感不到位，体验不到前人的感受。于是，就是这些指责，暴露了他自己手感不到位。他在用自己所没有的能力，去评价别人的知识。他的认识有误，同时也暴露了自己的弱点。如果全信他说的，那我们就会陷入混乱了。 所以，要想读脉书，先得学会怎么读脉书。有了方法，再去读书。用之实践，临床有验，就不会乱了。 1．由浅入深 上文已经说了，手感天成，后天可练。手感要一点点练。一开始就学很深是不可能的。所以，要由浅入手，一门深入。从我自己的经验来说，是从《神仙济世良方》入门的。书中有七脉法“浮、沉、迟、数、虚、涩、滑”，也就四五行字，七个脉象。我就是从这里开始感受脉诊的味道的。 过去曾经有所谓的练脉法，拿个竹棍漂在水上，用三个指头轻轻按压。面对这样一种办法我也无话可说。个人认为，脉是一个综合感觉，不是一蹴而就的，需要长期坚持不懈的练习。而且这个练习应当靠临床，靠在病人身上练习，从治病审证中练习，才能练出明堂。这种练习，需要专注。不可好高骛远，要让自己的视野与能力相当，才能达到蕞好的练习效果，所以才要由浅入深。 当然，如果有一个好师傅在旁边时时指导，如同我之前所经过的，那就更妙了。必须先要一门直入学好学深，然后才能广泛学习，博采群书。这种方法不只是学脉的方法，也是学好中医的方法。我们知道中医有一个很重要的特点，就是门派的存在。其实中医的门派，无所谓好，无所谓不好。都是因时而化，因地制宜。每一个学派的兴起，都是其存在的内在动因与外在诱因共同作用的结果。一开始学医，就去学习这些门派，便会觉得纷繁复杂。从一个门派入手，一直学透，找到这一门派的内在动因，外在诱因。然后再去博采众长，也就有了依据。 刚开始，我学二十八脉法，结果把自己学得稀里糊涂。像濡、弱、缓，不同的脉书相互之间都不统一，都在变。什么结代促，沉呀伏呀，搞不明白的，不知道在讲什么。 按《脉经》序中所云：“弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎？”意为：弦脉与紧脉、浮脉与芤脉，虽然是不同的脉象，但相互之间也有很多相似的特点。心里边容易明白，但在手上就难以分清。将沉脉误认为伏脉，那么方法与治则就会错误。将缓脉误认为迟脉，依此立法处方，患者就会出现危险。何况，临床可以见到不同的脉象同时出现在同一个病人身上。或者，不同的病人不同的病，可以出现相同的脉象。可见，脉诊的学习是很难的。 出现这种情况的原因，是因为它的分类太细微了，而体系则过于混乱。没法把手上的感觉与头脑中的思想得到相统一。王叔和自己提出了这个问题，却没能解决这个问题。 比如《脉经》中对基本脉的描述本身就有很多都是不相容的。“滑脉，往来前却流利，展转替替然，与数相似。一曰浮中如有力。”是说关于滑脉有两种说法，一种指滑脉是对脉搏流利度的表述，一种指浮而有力为滑脉。显然，这两种解释是不相类同的。“弦脉，举之无有，按之如弓弦状。一曰如张弓弦，按之不移。又曰浮紧为弦”。这弦脉也就更离谱了。一种弦指沉取而脉的紧张度高，如按琴弦；一种仅仅指脉象的紧张度问题；再一种则是浮取紧张度高。第二种说法尚可，而与第三种说法根本就是不相容的。“伏脉，极重指按之，着骨乃得。一曰手下裁动。一曰按之不足，举之无有。一曰关上沉不出，名曰伏。”伏脉则有四种说法。一说脉极深沉，着骨乃得；一说沉取厥厥动摇；一说沉取无力；一说关上无力。这四种说法，都是不能类比的。 其实古人也知道这里边有问题。所以，一方面立《脉经》为四大经典之一，另一方面又有很多人对《脉经》提出质疑。更多的人则想规避其中的矛盾。崔嘉言《四言脉诀》提出纲要脉，将脉法归纳分类。既可以简化脉法，减少记忆理解的困难；又可以规避对每个脉象独立定义所引起的混乱。李时珍的父亲李言闻，继之作“补正四言脉诀”，提出以“浮沉迟数”四总脉象为总纲，提出以四脉法入门。这是简易、蕞好上手的入门法。随着手感进一步，再进一步细化，别的脉也就出来了。如“浮脉主表，腑病所居，有力痰实，无力气郁。”也就是先找到大的方向，再一点点深化，将临床与脉象相对应。其他还有六脉法、十脉法，等等。但是，这依然不能真正解决脉法定义混乱的问题。 2．熟读经典 熟读经典，其实这也就是说一说罢了。真正的经典不是用来读的，是要背的。“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，浮而无力是血虚”，“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎”。这些脉诀要背得滚瓜烂熟。我教学生学习脉诊，就让他们先练背功。二十八脉不必全背下来，几个重要的则必须背熟。 在我们临床实践中，脉的诊查与判断分析，就是一瞬间的事。如果背功不到位，临床之时现去想。一边摸一边想，时间就全浪费完了。所谓诊脉看病，就是一闪念的事，所以必须得背。而且，《四言脉诀》、《濒湖脉学》都得背。后世说“脉诀出脉经隐”，也就是说高阳生的《王叔和脉诀》一出现，王叔和的《脉经》就没人读了。其实也不难解释，《王叔和脉诀》本来就是按《脉经》的内容编写的。《脉经》是讲脉诊的方法与理论，所以，它的文体不适合去背诵。《脉诀》则是专门为了背诵而编的，我们说“左手心肝肾，右手肺脾门”，就是从《王叔和脉诀》中来的，朗朗上口，非常好记，这句话讲了上千年。所有学脉的人都离不了这句话。所以要背经典，背下来的东西才能用。 就师门所传，背诵蕞好是从《濒湖脉学》和《脉理求真》这两本书入手。 3．广泛涉猎 我学脉诊，背的就那么几条，临证倒有近二十年，看的书不计其数。可以说是无书不看，脉诊方面的书少说也有几十本。当然，读书的前提是“手有感觉，胸有定见”才能去广泛涉猎，也才能看懂这些书中真义。前边讲到了脉象是立体的。很多人讲脉诊，讲自己的临床经验，实际上是从不同的角度去讲。每个人都有自己的临床体会。然后用自己的临床体会与理论知识对照，就知道问题在哪儿，该怎么去理解。 比如前边那个老中医说濡脉，我一听，就知道老先生讲的是什么意思。如果只是看书的话，别人关于濡脉的定义与老先生不一样，这样得出的结论自然也不一样。如《三指禅》中说濡是正常脉，不用治。相差几百年的二位前辈，没办法对濡脉的定义取得一致，只是各说各话。苦的就是我们这些后来人。所以胸有定数之后看书就不容易混乱。《出师表》中有“兼听则明，偏信则暗”，学诊脉也是这样。古人对同样的问题也许会有不同的观点与看法，如果看的书多了，再加临证，辨别能力就会越来越强，也就不容易被这些歧义搅乱。 明朝李时珍就有一篇文章叫《脉诀考证》，专门解决这一方面的问题。前人还有《脉诀刊误》等书专门辨别之，后结果只能是越辨越糊涂。所以，学脉当由浅入深，不可贪多求深，更不可妄想一日功成。 北宋名相范仲淹有“不为良相，便为良医”之叹。后人尊之，以从儒入医为医门正途。故医书之盛，蔚为大观，脉诊之书，又是重点。除单行本之外，诸论著中单列篇章，单独讨论者，自《难经》、《备急千金要方》以下，比比皆是。然自《黄帝内经》首论脉学，就非是一途，于是根基先乱。王叔和《脉经》与高阳生《脉诀》已有高下之争。有尊《脉经》者，有尊高阳生《脉诀》者。其实，诸贤者所述归一（脉），所论则相互否藏，传法则变化无穷。如脉赋、四言脉诀、七言脉学、脉图、脉论、脉证合参等。 故手感若得，当多读书，心照前人之得。何者为弦，何者为滑，然后验之临床，方能得真。一本好书，当清晰明了，要言不烦，尤重举一反三，前后照应。又谓为医之道，全是活法；读书之法，明理为先；死于句下，也是枉然。故诊脉三要，是谓读书。然读书亦有必读者，即是《黄帝内经》与《濒湖脉学》，前者是脉学之根本，后者平白易读，上手容易。 4．相信古人 学古人书，先要学会相信古人，再要学会存疑。我个人来说，比较推崇唐以前的书，尤其《黄帝内经》、《难经》之属。历史上，汉以前是没有纸的，大家都是刀笔简书。也就是用刀子将文字刻在竹简上。写书那是力气活，所以大家没什么废话。那时写书，不是为了现实的需求，如卖钱，升职称。写书就是写书，是为了把自己的经验传诸后世，甚至于写书就是为了给自己的子孙后代看，所以书中无假货，书中无虚言。 到明清以后，就不同了，纸也轻了，笔也轻了，写书也可以图虚名了。而且很多是文人入医，随笔一挥，千言万语就出来了。当人图名图利的时候，就开始争了，也就开始骂人了，文人相轻嘛。见得多了，就发现这些人骂来骂去，却看不出他们在骂什么。不过我还是愿意相信他们，相信他们只是限于学识所限，而不是想把人教坏。所以，我只是相信他们说的，而不相信他们骂的。只相信他们自己的表述，相信他们自己的临床体验与知识。对骂人的部分就丢到一边。比如说，某大师书中说了，某某某说的没有道理。也不知道谁说得有道理。两家学术底蕴不同，学术出身不同，学术流派不同。当双方没有就一些基础概念的认识达成一致时，出现一些争执是很正常的。 我们知道中医分三六九等，有庸医、众医、明医、神医。宋元明清时期，张三李四各说句话，讲点理论就成一家之言。对吗?也对。不过差距真有那么大吗？比如说所谓四大经典之一的《温病条辨》，吴鞠通自己都说是仿《伤寒论》的体例，并且第四条就为造《伤寒论》条文云：“按仲景伤寒论原文，太阳病，但恶热不恶寒者而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”。他实在是伤寒大家呀，为一己之论，为造《伤寒论》条文，他在干什么？他在立偏言。他不立偏言，怎么会引起别人的重视。他为什么这么做？救时弊也。所以，把问题看明白了，也就没有什么争执了。 明末清初，瘟疫流行。此时用温病法的几率，就明显多了。于是就出现了温病学派。那么，这温病法是不是明清才有的呢？当然不是。这种方药，是清朝才有的。但其立法则早已经有之。白虎汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤不都是温病法吗？后边的实践部分还会提到这些内容。所以，看古人书不要看人骂人，如说某某人不好，对某某的观点提出质疑，不要去看。就看这些前辈自己的经验就行了。如果他说什么很好，就行了。我们立刻拿来用就行了。从实践中去验证古人的经验。证实或者是证伪，都没问题。这是相信古人。 5．学会存疑 前边提到《黄帝内经》成书是汉以前，特点是言简意赅。这样后人注《黄帝内经》就会出现异议。比如同一句话，后人解释纷纷不同。所以，自古代起中医就有各个不同的流派。我们说“伤寒派”、“温病学派”、“金元四大家”，都是从古《黄帝内经》中变化出来的。那么谁对谁错？都对。如何理解？从临床中理解。古人著书立说，就要讲理，讲理就要将理讲圆了。此时，也就有问题了。天下道理真的永远都可以自圆其说吗？于是，有人糊涂了。当然，有的人是真糊涂，有的人是假糊涂。真糊涂是不明白；假糊涂则是要立偏言。所以，读书中有不理解的地方，就放在那儿不理它。等到自己水平提高了，临床经验丰富了。自然也就明白过来了。 实际上，很多医书中攻讦别人的地方，也是大家都有疑问的地方。这些地方也是著书人有困惑的地方。自然也是我们进步的阶梯。往往过了很久以后，再回头看这些问题。知道他们为什么这样说了，这就提示自己水平提高了。所以不对别人的争执发表意见，时不时回头看这些问题还有没有，也就知道自己进步的速度了。每解决了一个问题就是进步了一点。从我个人学中医的体会，学中医是要下很大工夫的。我这一路不是走平地顺大路来的，而是爬大山，一步步爬过来的。那么，我们向上爬的阶梯，就是这些有争议的问题。 后世朱丹溪、崔嘉彦、李中梓、李时珍、秦景明、张景岳等于诊脉一道各有心得，或有专论，或有专著，发为高论；若能用之临证，但求心心相印，则脉学可得。然诸贤之论，理固相同，小异当存。如十二经脉与奇经八脉所存何处？脏腑表里如何搭配？实践之中，又有种种之难题，须得一一解明。如迟数如何共见？滑涩为何共显？濡本主湿，浮濡何以又为伤暑？诸如此类，总须明辨。 诸脉名称又是变化纷纷。高阳生著《脉诀》立“七表八里九道”之名，于是大行于天下。有《脉诀》出，《脉经》隐之论。后世论脉者日渐繁杂，有二十七脉，二十八脉，多至一百零三种脉象。一般而言，论脉象有二十余种，加奇经八脉共为三十余种，此为常论。又有“太素脉”，专论清浊以明贵贱。诸本中，虽言大同，又多有小异。有问者曰：“如此多之论，何者为对？”答曰：“论有善与善之别，而无对错之分。”盖此种种之书之论，皆是作者经验之谈。其著者无不以为后学指路明灯自诩。是书皆是真传，所限者各人脉学功力有异，表达方式不同而已，故皆曰善。也许有一法可应脉，就是“只言其是，勿论其非”。也就是于诸书之中，凡言是处则验之，凡所辨别处则存疑以待将来。 |
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