干货收藏！循道通路会诊室S01E01精华要点回顾

第一季第一期精华要点回顾

案例提供：南京医科大学第二附属医院 吴限

病例情况

▶▶患者男性，67岁，规律透析4年，一直使用通路为左臂肘部AVF（前臂正中静脉-肱动脉端侧吻合）。

▶▶内瘘回流方向：前臂正中静脉逆行→前臂头静脉→上臂头静脉。

▶▶每周一、三、五透析。上周五完成透析，周一透析时发现内瘘闭塞，未能正常透析。周二入院。

讨论话题一

血透通路血栓闭塞，开通血透通路与透析治疗孰先孰后？决策的依据包括什么？

寻道研修官观点

刘建君（重庆医科大学附属第一医院梁平医院）：重点关注酸中毒、高钾、体重增长情况与平时超滤量的对比，评估有无心衰。

尹丰（唐山弘慈医院）：高血钾不只是看数据，还要有没有心电图的改变，有没有全身症状的表现？另外还需要了考虑手术是不是能很顺利的开通这个通路？开通了之后是不是能立即使用？如果预计手术时间比较长，开通了之后不能立即使用这个通路，那么还是建议先透析。如果预计手术能很顺利的结束，通路开通了之后能立即使用，那可以尝试先开通通路。

网络观察团提问

剧烈的疼痛和高钾会不会引起严重的心律失常？怎么预防以及相应的处理？

尹丰（唐山弘慈医院）：尿毒症的病人对于稍微偏高一些的高血压钾还是能够耐受的。手术疼痛不一定会引起严重的心律失常，但是如果病人本来心脏状况就不好，是可能会引起一些相关的并发症的。可以给予使用臂丛麻醉或局麻减轻疼痛对症处理。

循道引航师点评

叶红（南京医科大学第二附属医院）：心功能评估，病人症状评估，手术难易程度评估同样重要。该病人没有必须要急诊透析的指征，可以尝试先开通，然后再透析。

讨论话题二

如何开通瘘管？腔内如何选择入路，开放如何选择切口？

寻道研修官观点

刘建君（重庆医科大学附属第一医院梁平医院）：首先考虑杂交手术的方式，在肘正中静脉和回流头静脉远心端的转角处的远端静脉切开，用挤压的方式把血栓从切口处挤出，然后再用球囊扩张狭窄处。如果只是单纯的腔内手术，入路还是选择肘正中静脉和回流头静脉远心端的转角处的远端静脉。这样导丝可以比较容易地通过肘正中静脉和回流头静脉。

尹丰（唐山弘慈医院）：如果是单纯的腔内手术就能处理，就不需要杂交，同时需要配合一些术中的溶栓，比如使用尿激酶，也需要准备比如抽吸取栓。如果不能，我们就作好杂交手术的准备切开取栓。

询道观察团观点

曹汉华（衢州市柯城区人民医院）：因为有长段的血栓，还是准备用杂交手术的方式去处理。自体动静脉内瘘狭窄合并血栓，往往腔内病变多样复杂，单纯介入处理容易血栓残留，可以通过B超发现残余的血栓，再予切开取栓。

循道引航师点评  

刘杨东（重庆医科大学附属第一医院）：自体内瘘长段血栓合并有多处狭窄，尤其是合并有头静脉弓狭窄的病例，处理需要考虑到两个问题：1.需要尽可能的去除血栓，让血液流动起来；2.解决狭窄。如果能解决到这两个问题，不管是杂交手术还是单纯的腔内手术都是可行的。

实际处理过程（南京医科大学第二附属医院 吴限）

讨论话题三

本例头静脉弓狭窄部位单纯球囊扩张是否足够？对于头静脉弓导致的AVF血栓闭塞，什么时候考虑支架或者开放手术处理？

询道观察团观点

张慧涛（中山大学附属第五医院）：头静脉弓处狭窄单纯的PTA是否足够，需要看扩张完后血流情况，血管弹性回缩情况。另外需要看血栓形成的主要病变原因在那里，本例患者血栓形成的犯罪病变主要在于靠近吻合口处的回流头静脉处（S1），而不是在头静脉弓处，所以针对头静脉弓处狭窄不用考虑支架或者开放手术。

王吉阳（北）：造影检查可以具体明确狭窄部位或者说是具体犯罪部位，对合适的杂交手术治疗更有利。

寻道研修官观点

刘建君（重庆医科大学附属第一医院梁平医院）：扩张完后可以监测血流量，如果血流量还是很低，考虑扩张不足，那还是需要安置支架或者头静脉转位的腋静脉作为回流。

循道引航师点评  

刘杨东（重庆医科大学附属第一医院）：我们手术是从以前的巨创，到现在的微创，甚至到以后的无创这么一个发展的过程。虽然我们有非常好的一些开刀的处理方式以及杂交处理的方式，但仍首先应该思考这些手术是否能用介入微创的方式处理。针对较大容量的血栓，首先要考虑减容，可以在手术前1~2个小时使用一定量的尿激酶对血栓进行进行溶栓减容，或者松解血栓。放置一个比较大的血管鞘，在防止血栓从动脉吻合口向远心端动脉脱落形成垃圾手的情况下，进行血栓抽吸，尽量的减容。然后再去造影分析罪犯病变部位。主张先去处理它的下游部分病变，如果头静脉弓处的狭窄无法很好地处理，那么即使开通了上游S1处的狭窄也没有任何作用，因为血流最终是要通过头静脉弓回心。

叶红（南京医科大学第二附属医院）：大多数内瘘形成血栓都是有原因的，最大的可能就是内瘘结构的异常，包括狭窄闭塞。还需要了解透析当中有没有血流动力学的变化，比如低血压。以及下机后的不当压迫，肝素使用不当，血红蛋白水平过高都有可能导致血栓形成。对于这样的病例，无论是做腔内还是做杂交手术都需要围绕两个基本原则：一是清除血栓，二是处理内瘘结构的异常。术后还需要增强对患者的宣教，比如告知病人在内瘘出现震颤减弱或者搏动增强时就需要找医生就诊或者复查。平时也需要定期随访。

（内容整理：泸州市中医院 黎明）

循道通路会诊室

S01EP02病例预告

▶▶58岁男性，血透3年，左腕部AVF震颤消失1 月。于2020年3月入院。

▶▶既往通路简史：2017年9月右颈内NCC并同期行左腕桡-头AVF手术；成熟后使用该内瘘透析；2019年6月因狭窄曾行PTA处理；2020年2月血栓闭塞，目前使用右股NCC。