挑战CTO(二）

　　根据周围动脉闭塞部位的不同，开通策略和技巧总结如下。

　　一、主髂动脉病变

　　（1）策略制定：主髂动脉病变由于具有丰富的侧枝循环，多表现为严重的间歇性跛行，对同时合并远端动脉闭塞的患者，一般情况下开通主髂动脉就可以明显的改善下肢缺血状况。相当部分主髂动脉闭塞患者是在血管狭窄的基础上合并急性血栓形成，对于这类患者手术切开取栓是绝对禁忌，这方面失败的教训不少，甚至导致患者生命丧失。术前应根据患者的病史和已有的影像资料（CTA，MRA，彩超）判断血栓成分多少，准备必须的溶栓导管和覆膜支架。术前还需根据影像资料评价开通难度，准备杂交手术方案。 

　　（2）入路：主动脉远端和髂总动脉闭塞，经肱动脉入路；髂外动脉闭塞，而对侧髂股动脉正常，对侧股动脉入路“翻山”（crossover）。髂外动脉闭塞，同侧股动脉正常，可采用同侧股动脉入路向上逆行开通。必须注意同侧向上逆行开通极易进入血管内膜下并向上撕裂导致腹主动脉远端夹层，夹层开口多向下一般不会造成灾难性的后果，但应小心避免。

　　（3）介入器材：长的抗折鞘（Cook）或金属弹簧鞘（Optimed），各种0.35的导丝，各种不同硬度的导管，球囊，覆膜支架，球扩支架，自膨支架。髂动脉闭塞段血栓成分较多者选用覆膜支架，髂动脉近端钙化明显者选用球扩支架，髂动脉远端接近关节处应选择柔软的自膨支架。无论计划采用何种支架，在主髂动脉介入治疗时最好备一覆膜支架作为应急，以备术中髂动脉破裂时使用。

　　（4）介入技术：闭塞近端的纤维帽较硬一般导丝不易通过，“路途”下以0.35导丝的硬头采用刺的手法突入纤维帽，然后用软导丝成袢技术配合导管前行，术者应熟悉髂动脉走行，防止破出动脉。行进到闭塞远端，抽出导丝观察回血，若见大量回血涌出提示进入到闭塞远端真腔，可进一步造影证实。球囊扩张应选用较小球囊，防止扩破动脉，支架植入后球囊后扩，也要求球囊直径小于或等于支架直径，切忌过度扩张。

　　二、股动脉病变

　　（1）策略制定：

　　股动脉闭塞远端一般达到收肌管部位下方股、腘动脉交界处。此处介入治疗最灾难性的后果是不能在膝关节上方的动脉处回到真腔，导致介入器材在内膜下向下撕裂，破坏远端流出道，甚至丧失外科手术搭桥的机会。Outback（Cordis）和Offroad（Boston scientific）等回真腔器材有利于在预定的部位回到真腔，缩短介入时间，但由于价格昂贵，临床使用较少。闭塞动脉远端钙化程度和远端动脉显影管腔粗细是判断回真腔难易程度的两个指标。若判断回真腔较难，应制定逆行穿刺方案，顺行开通困难时尽早采用逆行技术。

　　（2）入路：

　　股动脉开口处闭塞采用对侧股动脉入路“翻山”，股动脉远端闭塞采用同侧股动脉顺行技术。

　　（3）介入器材：长的抗折鞘（Cook）或金属弹簧鞘（Optimed），各种0.35、0.18的导丝，各种球囊和自膨支架、用于逆行穿刺的微穿刺套件。闭塞病变较长者准备长的柔软的自膨支架。

　　（4）介入技术：顺行技术同髂动脉，多以0.35导丝配合5F导管前行，或用更硬的0.18导丝配合支撑力强的球囊导管前行。若闭塞远端钙化明显，逆行穿刺时可清楚显示血管形态，逆行穿刺较为容易，顺行和逆行会师处的双球囊技术便于撕裂内膜，完成近远端会师。长支架释放时避免压缩和拉伸支架，否则以后支架易折断。

　　三、膝下动脉病变

　　（1）策略制定：

　　膝下动脉病变多由糖尿病引起，且多伴有肢端溃疡。最新的“Angiosome”概念要求根据溃疡部位的血管解剖结构确定需要开通哪支膝下动脉甚至是踝下动脉。导管和导丝的选择在膝下动脉介入中尤为重要，其中很多器材选择可借鉴冠脉介入的经验。冠脉介入开通CTO常用的Asahi和Abbott 0.14导丝常可用在外周，商家最新开发的更硬的开通外周动脉CTO的导丝也可采用。冠脉介入平行导丝和跷跷板技术均可用在膝下CTO的开通中。此外，逆行穿刺技术是膝下动脉介入常用的技术，实际上，此技术是借鉴冠脉介入的逆行导丝技术，而外周动脉介入可以逆行穿刺远端流出道，这是令冠脉介入医师比较羡慕的解剖方便。 

　　（2）入路：

　　基本上采用同侧股动脉顺行穿刺，刚好达到腘动脉的长鞘有助于提高介入的速度。

　　（3）介入器材：各种0.18、0.14的导丝，各种球囊、用于逆行穿刺的微穿刺套件。

　　（4）介入技术：一般先采用顺行技术，以0.14的导丝配合球囊导管开通膝下动脉闭塞。为节约时间，选用0.14导丝的硬度可以作大的跳跃，手法可采用捻转和刺结合。术者需熟悉膝下动脉的走形，防止破出血管或误入分支。植入长鞘便于不断“路途”指导导丝和导管的走行。若顺行技术不成功，则采用逆行穿刺技术。逆行穿刺技术采用C臂两个平面投照有助于穿刺远端尚存的目标动脉，穿刺成功后多采用无鞘（sheathless）技术引入导丝和支撑导管或球囊导管逆行开通闭塞动脉。导丝成功通过闭塞段后采用长球囊进行较长时间的扩张，扩张时间和次数未有定论。扩张“三分叉”开口处病变时，为保护其他未有病变的动脉多采用双导丝技术。

　　总之，开通周围动脉CTO具有挑战，一般来说应尽量安排此类手术在早晨第一台进行，且由于手术需要使用大剂量的造影剂应在术前和术中对患者充分“水化”。对周围动脉CTO总体认识和细节把握的不断提高有助于挑战CTO时，从最初成功依赖于运气过渡到有目的、有计划、有把握的实施。