 西岐王氏济世堂 《医论医案医方集要》 （连载2） 《金匮》虚劳病五大著名经方临证应用要点 王 校 指导 王周兴 王 珂 整理 · 封面 ·  · 一 · 桂枝加龙骨牡蛎汤 《金匮》云：少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精，脉得诸芤，动，微，紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之(血痹虚劳病脉证并治第六)。(注:虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇，附子各三分，故曰二加龙骨汤)。 桂枝，白芍，生姜各三两，甘草=两，大栆十二枚，龙牡各三两。右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。  1. 胡希恕注解： 失精家，指频繁失精之人，里虚寒，腹肌失和则腹壁拘急特甚，前阴寒冷，虚阳上亢则目眩，热亢于上则发落，脉极虚无力，浮大中空，缓迟，皆是虚劳之脉，当为下利清谷，除失精外，亡血亦可见此脉，若常常情欲妄动，心神不宁，心气浮动而脉亦动，芤，微皆为津血不足之脉。紧为有寒，统观脉芤，动，微，紧，必失精，梦交，而非亡血所能见到，桂枝龙骨牡蛎汤主之。 2. 自注： 本方即桂枝汤原方外协营卫，内调气血，另加龙骨牡蛎。后世据此妄言龙牡固精，实误也。龙牡二药于《伤寒》中用于治疗惊狂，癫痫等精神不宁之症，为强壮性镇静药。二加龙骨牡蛎汤，即本方桂加白薇，附子，药用量3一6克，临床上可以此条作脉证要点，两方合用效果更为显著。后世注家认为: 失精家肾阳大泄，而精失血亡，阴阳俱尽矣，凡遇本方证，独大补肾之阴阳，必罔而无效。本方桂枝汤调和营卫，重在化气调阴阳，生龙牡乃血肉有情之品，敛其浮越，亦是治疗虚劳病之关键。 · 二 ·小建中汤 《金匮》云: 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之(血痹虚劳病脉证并治第六)。 《金匮》云：妇人腹中痛，小建中汤主之(妇人杂病脉证并治)。 桂枝(去皮)三两，甘草(炙)三两，生姜三两，大枣十二枚，白芍六两，饴糖一升。更上微火消解，温服一升，日三服（呕家不可用建中汤，以甜故也）。  1. 胡希恕注解： 少腹里急，腹中作痛，悸，衄，梦失精皆虚劳病之症，四肢酸疼，为太阳病，有汗出者，桂枝证也。津损生热则手足烦热，咽干口燥，皆阴津虚也。 2. 自注: 本方乃桂枝汤加大阴酸的白芍用量，特别重用谷气充盈味甜入脾的大量饴糖，酸甘君臣相配，化育阴津而安五脏，配桂枝汤本方意，籍以化气调阴和阳大安中州。五脏得后天充养，水津四布，五经并行，身体焉有不健康之理。此乃仲景学术思想特色之一。 · 三 ·黄芪建中汤 《金匮》云：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 於小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜，腹满者去枣加茯苓一两半，及疗肺气虚损不足，补气加半夏三两。  1. 胡希恕注解： 虚劳病少腹里急，不仅里虚，表亦虚，表里俱虚故云“诸不足”，小建中汤加固表益气之黄芪，表里同补以治'诸不足”，后方腹满加茯苓，春加半夏皆不足取。 2. 自注： 这一条应结合桂枝加龙骨牡蛎汤证，小建中汤证综合考虑，要弄清“虚劳里急”，“失精家”，悸，衄所指证的表现特征，《内经》有邪气盛则实，精气夺则虚。脾为后天之本，位居中州，乃气血精微补济的源泉。肾为先天之本，主藏精而化生元气，推动机气升降出入变化。这里的虚是因劳所致，使脾胃受纳运化失建，此当表现为胃脘部挛急不舒或隐疼拘急，困倦疲惫，气短乏力，不思饮食，四肢无力，腰膝酸困，脉沉弱无力，舌淡苔白等等。《金匮》云：脉大为劳，极虚亦为劳，劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。这里还得明白黄芪的作用，参黄芪桂枝五物汤例，黄芪是补中气，为补阳气不足之佳品，即卫气津液是也。用黄芪扶气，配桂枝强化通阳之力。虚劳，衄，手足烦热，咽干口燥，这是偏于阳热了。如偏于阴寒，则里急，见腹痛，心营不足则悸，阳虚阴不内守则梦交失精。气血不能布营四肢则酸痛，尤在涇先生深悟其理说：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也”。据此可知虚劳阴阳两虚，单补阴必碍阳气，单补阳必损其阴，独用甘温之剂以强健脾胃功能，营精增加，气血自生，营卫和调，偏寒偏热之证自消，本方乃建中汤方证的重证，依方测证，当有自汗或盗汗，身重不仁脉虚等症状。 · 四 ·酸枣仁汤 《金匮》云：虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。 上五味（酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎），以水八升，得六升，内诸药，煮取三升，分温服。  1.胡希恕注解： 本方与栀子豉汤均可治烦，栀子豉汤乃治实烦，而本方则是因虚致烦，将会伴心悸，夜不能眠。非虚而起者，必用之无效。 2. 自注： 本方偏于肝阴不足，胆虚因而致烦，不得眠，必有囗苦，不思饮食，或有目眩耳鸣，手足心发热，急燥易激动。脉沉弦细等证并见。不得限於经文所载之证。但必须与心烦，懊恼，起卧不安属阳明热证的栀子豉汤证区分清楚。凡非虚证者，不可妄用此方也。 · 五 ·大黄蟅虫丸 《金匮》云：五劳虚极蠃瘦，腹满不能饮食，忧伤，饮伤，房室伤劳伤经络营卫气伤内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。大黄十分（蒸），黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，庶虫半升，上十二味，未之，炼蜜和丸小豆大，黄酒饮服五丸，日三服。  1. 胡希恕注： 五劳虚极，中虚不能饮食而蠃瘦虚满，起病原因不一，（a）饮食不节，（b）多愁善忧，（c）房室无度，（D）奔波劳碌，皆可致生。使经络内外营卫气伤，营血受损，卫气不行，则肌肤甲错不润，两目黯黑失泽，此皆为瘀血阻滞之干血之劳候。方中以虻虫，水蛭，蛴螬庶虫诸虫类药，配合干漆桃仁强力祛瘀。大黄用量十分，相当于二两半，蒸致攻下力减，杏仁濡润，黄芩清热，干地黄既可祛瘀，又能强壮滋阴，又以甘草，白蜜甘味补中，故本方有“缓中补虚”之功。 2. 自注： 本方的应用要点是对应于各种虚劳损及气，血，津，精。营血干枯致瘀的衰弱象的一类病。凡病必须落实到脏腑器官，余临床每遇该类疾病，均以本方化裁，小量慢调，每获治愈。现代医学的肝硬化病，当属癥瘕，积聚，臌胀范畴。现女性面色黯，眼眶黑，形体削羸，肌肤不泽，亦率先使用本类方权变论治，均收效显著。  |
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