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几乎所有行前交叉韧带重建的患者都关心一个问题，那就是“我什么时候可重返运动？”。今天我将同大家一起学习下面文献，希望对大家有所帮助。 背景: 由于运动、健身和娱乐活动日益增多，前交叉韧带运动损伤的发生率也有所增加。也许对运动医学医生来说，最大的挑战是使受伤的运动员恢复到他/她原来的运动状态，甚至是比受伤前更高的功能水平。为此，需要严格且经过充分研究的标准。 证据获取: 使用医学主题词和自由文本词进行电子搜索，直至2018年10月。特定的主题搜索词包括：返回比赛、返回运动、指南、标准和前交叉韧带重建。 研究设计: 描述性文献综述。 证据等级: 2级。 结果: 发现5个主要标准，包括心理因素、性能/功能测试、力量测试、时间以及可更改和不可更改的危险因素。 结论: 运动员的心理准备是安全重返运动决策成功的主要因素。虽然力量、性能和功能测试目前是安全重返运动标准的支柱，但它们的有效性几乎没有科学证据。应该为已知危险因素的运动员提供更多的保护。运动质量是重要的，即使没有比量化措施更重要。由于年轻个体前交叉韧带重建后再断率高，最好在术后9个月再考虑安全重返运动。 关键词: ACL重建;重返运动标准;临床决策 2016年的一份体育活动参与报告显示，通过追踪美国的体育、健身和娱乐活动，发现休闲体育活动人口呈上升趋势，从2010年的8.4%上升到2015年的12.8%。这表明5年增长了52%。随着运动参与率的增加，运动损伤的数量也在增加。 前交叉韧带(ACL)损伤在体育运动中很常见，尤其是在女性运动员中，另外，在足球比赛中，ACL损伤率持续上升。每年大约有3%的业余运动员发生ACL损伤。而优秀运动员的这个比例高达15%。在对暴露因素进行控制后，从2004-2005赛季到2012-2013赛季，男子和女子篮球、冰球、曲棍球、足球和排球项目的年均ACL损伤数量存在统计学上显著增加。在足球、篮球和长曲棍球等类似运动中，女性ACL损伤率持续高于男性。许多运动员都进行了ACL重建。例如，在美国，每年大约进行250000例ACL重建。 体育活动中ACL损伤的增加提高了安全重返运动(SRTS)的意识，并于2015年在瑞士伯尔尼举行了首届世界重返运动体育物理治疗大会。来自65个国家的超过800名临床医生参会，17名专家出席会议。这次会议的一项成果是发表了一份关于重返赛场(RTP)或“重返体育”(RTS)的新共识声明。会议还对RTS定义及一个框架提议进行了讨论，该框架包括风险和风险容忍战略评估(StARRT)步骤模型(http://bjsm.)以及具有适当负荷管理的生物心理社会模型。 成功的安全重返运动可以被定义为以受伤前水平进行竞争性比赛的能力。对大多数运动员来说，虽然恢复比赛的理想条件是没有功能限制，但仍有一些运动员继续参加具有功能挑战性的活动，甚至是高水平比赛，尽管存在主要的功能抱怨。有几项研究已经确定了前交叉韧带重建后的重返运动标准。虽然有些指导原则，但在前交叉韧带重建康复和重返比赛中，影响或预测最终结果的参数证据有限。 在最近的一项研究中，患者在ACL重建后的2个时间段内进行了标准化测试。在术后5.7个月的时间里，84%的人(n = 79)没有准备好恢复休闲运动或竞技运动。在术后8个月时，95名患者中只有1人可以恢复竞技运动，28人(30%)可以恢复休闲运动。准备不足的比赛可能会增加二次受伤的风险。那些重新参加1级运动(旋转和接触运动)的人膝关节再次受伤的风险是那些没有重新参加运动人的4.68倍。ACL再次断裂可导致膝关节功能加速恶化和骨关节炎的进展。 前交叉韧带重建后的康复应该是一个渐进的过程，除了体育专项训练外，还应包括其他干预措施。这在决策过程中是必不可少的。重返运动过程将涉及一段很长的时间，并需要仔细观察。例如，Blanchard和Glasgow提供了一个在这一过程中的运动进展模型，从跳跃开始，然后发展到向前运动活动，如跨栏。 ACL再断裂率保持在4.5% - 11%之间，但在术后一年内可能会更高，甚至高达50%。尽管如此，目前的前交叉韧带重建后康复计划比20世纪80年代使用的更加积极，强调即时负重、活动范围、进行性肌肉强化、本体感受、动态稳定性和神经肌肉控制训练。 虽然ACL再伤的发生率不像踝关节扭伤那样高，但是再伤的严重程度给重返运动的运动员带来了严重的问题。翻修手术的发生率比初次修复手术增加更多。在接受自体肌腱重建的女性参与者中，取对侧肌腱预示对侧ACL重建的5年风险将高出3倍以上。目前还不清楚这是由于康复或重返运动标准不足，还是仅仅是因为运动员过早复出，因此在术后一年内重返运动的运动员再次受伤的概率可能达50%。运动员应该安全地重返运动，才能使再次受伤的风险接近于初次受伤风险。然而，在大多数情况下，运动员受伤前的状态是未知的。 虽然本主题很宽泛，但目的是提供前交叉韧带重建后关于重返运动的目前研究标准的要点。 方法 检索策略: 对医疗康复文献进行计算机数据库检索。从成立到2018年5月，我们搜索了以下数据库: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBase, CINAHL以及Musculoskeletal Injuries Group’s specialized register。特定的主题搜索词包括：返回比赛、返回运动、指南、标准和前交叉韧带重建。搜索仅限于人类研究和那些以英语发表的研究。相关文章的参考文献也被审阅，以找到在正式搜索策略中没有发现的其他出版物。 结果 文献检索的结果总结在流程图中(图1)，检索到397篇文章。其中222篇与ACL重返运动标准和指南有关。102篇文章因为质量差(4、5级或基础证据)或与主题没有直接关系被排除。删除37篇重复文献，最终剩下83篇文献。搜索结果显示了5个主要的重返运动标准，所有这些标准都被有意地描述为相互关联的(图2)。 讨论 心理因素 在过去的几年中，患者心理学已经成为安全重返运动研究的主要问题。重返运动的运动员的心理准备和运动恐惧以及整个康复过程最近得到了更多的关注，并被认为与较差的结果相关。 事实上，几项研究表明，当运动员被问及是否要回到以前的运动中去时，很高比例的人表示害怕新的损伤、再损伤，以及对膝关节缺乏信心。的确，在一项关于ACL断裂后重返运动的研究中，患者没有重返运动的主要原因包括对膝关节没有信心(28%)、害怕新的损伤(24%)和膝关节功能不良(22%)。重返运动的心理准备是与恢复伤前活动最密切相关的因素。运动员对重返运动心理准备越充分，其更有可能回到受伤前水平，重返运动更快，也越容易感知关节的良好功能。术后康复期间心理干预能够改善重返运动率。较高的自信心和自我控制力及较低水平的恐惧与更高的重返运动率相关。 在最近的一项研究中，女性患者对未来的看法更为消极，因此，她们可能会从旨在促进她们顺利回归体育运动的干预措施中获益更多。人们通常认为，对重返运动的生理和心理准备不一定是一致的。对于运动恐惧症严重的患者，可能需要进行认知训练，然后再进行运动训练或其他锻炼，以改善着地机制。需要进行额外的前瞻性研究来评估这些关系是否随着时间的推移而改善，并确定最佳的干预时间以减少随后的损伤风险。 性能和功能测试 传统上，关于重返运动的大多数重点都放在跳跃测试上，这已经成为运动员重返运动之前的主要性能测试。在过去的几年里，经典的跳跃测试的变种已经被添加:下降跳跃测试，侧跳跃测试和垂直跳跃测试。文献典型地描述了在康复过程中不同时期进行的有组织和全面的临床评估。这包括术后6个月、8个月和10个月的跳跃测试。虽然支持性能或功能测试的证据很少，出院时的一系列测试是评估前交叉韧带重建患者安全重返运动的较好工具。在返回职业运动前未达到出院标准运动员，与符合全部6项重返运动标准的运动员相比，其ACL移植物断裂的风险要高4倍。在成功通过重返运动标准的患者中，只有5.6%的人在重返1级运动后再次受伤，而没有通过的患者中有37.5%再次受伤。 最近，人们不仅关注受伤运动员成功进行这些测试的能力，还关注在进行这些测试时基于伤残的测量和运动质量。基于实验室的三维(3D)运动捕捉系统有助于评估生物力学危险因素。功能任务可以准确地确定多平面和多维运动学，包括关节的旋转力量。然而，三维运动捕捉系统在临床应用有限。电磁传感器并不总是很好地与功能任务的执行有关，并且很难纳入季前赛的筛选。虽然运动质量可能影响ACL(再)损伤率，但缺乏将运动质量的评价和训练作为神经肌肉恢复的测量。定性评分系统如跳跃着地系统、着地失误评分系统等已经开发出来，但目前还不清楚运动质量在ACL再伤发生中的作用。应该逐渐增加运动专项训练，避免疼痛、积液或害怕再次受伤。恢复受损的屈曲内收运动可能需要5年以上的时间，而恢复正常步态可能需要一年以上的时间。 肢体对称性指数(LSI)已被广泛用于测量重返运动的准备就绪程度。临床上可接受的LSI值通常大于90%。这个大于90%的规则是非常值得怀疑的，因为性能测试可能不够严格，也不够敏感，不能准确地识别受伤和未受伤侧的差异。 肌肉力量测量的可接受标准为大于非手术侧肌肉力量的90%。这些值是否足以让运动员安全返回比赛尚不得而知。不幸的是，腘绳肌和股四头肌的虚弱会持续两年以上。因此，建议术前及术后6、8、10个月进行肌力测试。事实上，与腘绳肌与股四头肌比率下降相比，个人肌肉力量可能不是一个重要因素。 时间 术后9个月重返运动后，每个月ACL再损伤率显著降低51%，这个时间点之后未观察到进一步的风险降低。使用这个简单的规则，就可以将第二次受伤的风险降低84%。这一新的信息提供了明确的证据，表明前交叉韧带重建后重返运动最好从目前的术后4～6个月推迟到术后至少9个月。有趣的是，当进行磁共振成像研究时，高比例的运动员在肌肉损伤后仍然表现出可观察到的异常。如果在某些软组织损伤后将重返运动决定推迟，肌肉异常消失，进一步损伤的风险就会降低。 不可更改和可更改的危险因素 虽然许多危险因素可以改变，但有些是不可改变的。未发现的因素可能包括既往同侧重建的前交叉韧带撕裂、年龄和种族。在让受伤的运动员重返运动时，所有这些因素都应该考虑在内。在某些情况下，应该考虑增加保护措施，例如在青少年运动员重返运动之前增加康复时间。最令人担忧的是，有证据表明前交叉韧带重建在年轻患者中的发生率正在上升。这是一个日益加重的公共卫生负担，并可能对长期健康结果产生影响。尽管96%的年轻运动员在前交叉韧带重建后能够以相同的技能水平重返运动，但这些人面临着显著增加的ACL翻修手术的风险。与20岁以上的患者相比，20岁以下的患者ACL再次断裂的风险增加6.3倍，其中35%的年轻患者可能发生二次损伤。综合数据表明，近1 / 4的年轻运动员在经历ACL损伤后，重返高风险的运动中，会在其职业生涯的某个阶段继续遭受另一次ACL损伤，而且很可能会在重返运动的早期发生。 结论 运动临床医师面临的最大挑战是如何让运动员以更高的运动能力水平回到原来的运动状态，从而显著降低再次受伤的可能性。对运动员来说，这可能是在尽可能短的时间内回到持续参与体育运动的状态。对于运动教练来说，它可能是运动员重返运动时的表现水平。对于临床医生来说，预防新的或复发的损伤可能是成功的最终目标。临床医生之间良好的沟通是非常重要的。无论期望是什么，重返运动决策最好是在所有相关人员之间进行协作决策。因此，密切的沟通非常重要。 运动员的心理准备是成功制定重返运动决策的主要因素。较高的自信心及自控能力和低恐惧水平与较高的重返运动机会相关。尽管力量、性能和功能测试作为重返运动过程的一部分被广泛使用，但它们的有效性却很少有科学证据。初步证据表明，出院时的一系列测试是评估前交叉韧带重建患者安全重返运动的较好工具。由于年轻人ACL再断裂率高，必须高度重视他们需延迟重返运动，最近的证据表明，所有人群最好将前交叉韧带重建后的重返运动决定推迟到术后至少9个月。 就诊流程
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