半夏泻心汤合四逆散治疗食管返流一例

 患者男，25岁，4月23日初诊。

是一位机关单位工作人员，主诉是食管返流，伴有咽喉异物感，吃完饭容易胀，有饱胀感，容易打嗝。从体格上看比较中等、匀称。脉诊两侧都比较弦实有力。晨起口苦口干。腹诊抵抗感比较强，左侧有触痛感，右侧无殊。舌红，舌苔薄，比较水滑。自诉咽喉痰比较多，还有尿不净。既往有服药史，效果一般。有慢性非萎缩性胃炎病史。整个的思维气质给我感觉比较有劲，考虑问题也比较多，比较细。


看到这个病人我当即就想到了大柴胡汤合方半夏厚朴汤。从体格上看属于柴胡体质无疑。加上咽喉异物感，痰比较多，于是就考虑半夏厚朴汤。大柴胡汤合半夏厚朴汤原方：
柴胡20克、黄芩15克、法半夏15克、炒枳壳20克、生白芍15克、制大黄10克、生姜25克、红枣20克、茯苓20克、厚朴15克、紫苏叶10克。
七帖，代煎。

一周后复诊，也就是4月30号。
反馈说效果不是很明显，打嗝变多，仍旧有胃胀。双侧脉弦实有力。再一次腹诊，剑突下有压痛感。问诊时再一次提到尿无力、尿不净。于是调方，选用半夏泻心汤合方四逆散。我坚信他的气质、体格用柴胡没有错，只是需要微调。
法半夏15克、黄芩15克、干姜15克、党参15克、炙甘草10克、黄连5克、红枣20克、柴胡15克、生白芍15克、炒枳壳15克。
七帖，代煎。

一周后复诊，5月8号。
这一次来反馈说效果很满意，食管返流的感觉明显缓解，而且咳嗽少了。之前来他并没有提到这一点。脉诊跟前几次差不太多，看了下记录的资料，显示“右侧弦实有力，左侧弦，稍弱于右侧”，舌面水滑干净，自诉痰比较多，特别是吃了甜食以后。于是在原方基础上加了桔梗。后来就没再来过。

其实我事后复盘对比前后两张处方，实际上差不太多，前方大柴胡合半夏厚朴，多出了大黄、茯苓，后方半夏泻心合四逆散，多出了黄连、干姜。非要说什么疏肝理气、健脾养胃，两张方子都可以这么讲，但前方用了就是没有太大效果，后方就是有用。所以恳请喜欢理论的老师高抬贵手，不要再跟我谈太多思辨上的事情了，临床看病真的不是那么回事，过度沉迷于这种口水仗到时被打脸的只有自己。俺只是个小医生，真的只想好好学好用好黄煌经方就心满意足了。

同样是这个半夏泻心汤合方四逆散，我还有另外两个案例。

一个是去年12月10日。
男，28岁，新媒体艺术工作者，搞设计的。这个小伙子一走进诊室，我感觉是有点怪。他面色比较黑，估计是晒得；大老爷们扎了个挺长的辫子，我的原纪录是“奇特发型”，面容沉郁，看了挺让人阴森森的。体格中等。

他的主诉是胃不舒服，头痛。自诉曾经有慢性肠炎病史，一吃油腻就容易拉。记录上舌头有芒刺，照片给删了；两侧脉说不清楚，所以当时记录时留了个空白，估计不是典型的弦脉。自诉容易反酸恶心，喝咖啡容易心悸；胃口受情绪影响大，但大便受情绪影响不大，大便平时不成型，并没有腹泻。他说自己头痛在两边，整个的表情就是比较僵硬，但是偶尔会有个比较搞怪的神情，大概是“个性”吧，人家毕竟是搞艺术的。腹诊显示中脘及少腹部可触及胀感，也就是正中线上。我当时想，“心下痞，按之濡，半夏泻心汤主之”，另外，他的表情神态实在太艺术了，脑子里想法实在太多，头痛的位置也比较符合“柴胡带”的位置。于是就用了半夏泻心汤合四逆散。原方剂量，跟上面一样。然后加了个微信。

吃完之后没再来过。过了个把月，我在想自己就算病人少、水平差，那些没来复诊的病人难道都是没效果的吗？于是就挑了几个微信上问了问，轮到他的时候，说是“L医生，好啦”，那么就是说效果还蛮好的。

看了下当时的笔记，自己打了个括号，“或以半夏泻心汤合小柴胡？”推测自己当时可能担心四逆散合半夏泻心汤力道太重，用半夏泻心汤合方小柴胡会不会更保守一点，毕竟也就加了味柴胡。

还有一例是败案。
患者男，29岁，是负责给我们单位通风设备进行维护的一个工作人员，每个礼拜都会见一次面。从去年开始认识，每次都以眼神交流，台词不过两三句。感觉这小伙子挺友善的，但是蛮谨慎，生怕自己做错什么得罪什么。
5月19号这天，检查完设备，他看我在那里闷声不响的坐着，鼓起勇气来问，“L医生，有个问题可以问你吗？”我说好啊，然后他就坐过来，慢慢讲起自己的情况。也是胃胀。体格挺壮实，匀称，不肥不瘦。双侧脉弦有力。腹诊剑突下有压痛感，腹力很足。舌苔黄腻，水湿。自诉饭后容易打嗝，口苦，心烦。 从表情上看，眉毛不是很舒展。正好前面有现成的案例，于是想也没想就上了半夏泻心汤合方四逆散，剂量也跟前面一样。

一个礼拜后上班，他已经在门口凳子上坐着了，表情不是很好，走过去一问，说效果不是很理想 。等我坐下来，慢慢询问的时候，他告诉我吃了这个药不是很有效果，而且吃到第三天的时候头晕，于是剩下的药都不敢吃了。问了下，大便没有异常，右侧脉弦实有力，再仔细看看他的舌苔，如果把舌头分为前中后三个圈的话，他的厚腻多半集中在中后两圈范围内。其实我挺想再开一张的，但小伙子吃怕了，死活不想再吃中药了。这个案例也就这么打脸掉了。当时搞得很尴尬，因为这不是个路人，每个礼拜都要见一次，抬头不见低头见。相当于每次都要被打脸一回。好在人小伙子心比较善，也没找我麻烦。当时给他拔了个罐，消消气，也没再多说什么，这事情就不了了之了。

事后复盘，当时如果用大柴胡，或是八味解郁汤，乃至保和丸，会不会更有效果一些呢？为什么同样是剑突下压痛感，他用半夏泻心汤就没有效果呢？为什么服药后会头晕呢？有学杂家的同事说我是不是用了干姜会上火，不是很赞同——真要上火为什么不是咽痛、牙龈出血？为什么不是大便黏腻呢？这两种情况我都遇到过。

后来问了个学过汉方，比较中西医结合的同学，他分析了一下，觉得可能是患者原先有高血压，服用四逆散之后血压一下掉下来，导致身体还没有适应，于是产生了头晕。我想可能性比较大，于是后来跟这小伙子解释了一下，告诉他这张处方应该讲没有问题，剂量是安全的，可能他身体血压比较高或者有其他问题，让他去医院做下检查，排查一下，哪怕是没病，安个心也好。然后他也蛮感谢的，这让我很感动。

这个事情对我教育意义很大。一个是自己当年在学校的时候，对西医课程比较抵触，西医底子比较薄弱，所以容易在一些医学常识上的事情吃亏；再一个，就是对患者始终要有一种纯正的爱心，只要你是真心为他好，没有敷衍他，他会感知到的，即便是搞砸了的病人，他仍旧会继续选择相信你的。所以如果是还在学校的朋友，千万不要意气用事，适当掌握一些起码的现代医学基础，对于保护自己很有帮助，对病人也比较负责。这世上解决不了的事情多了，不能什么事情都理想化，都去硬扛，没这个必要。