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血清是临床生化检测的重要标本，目前主要通过采集静脉血液待血液完全凝固后离心分离的手段来取得血清标本。正常情况下，离体后的血液标本需要60分钟以上才能完全凝固，甚至不凝固，难以满足实验室快速检测的需求。这时就需要对血液标本进行处理以加快血液凝固的速度，常用的的促进血液凝固的方法是在采集后的血液标本中加入白陶土及脑磷脂等有促进血液凝固作用的促凝剂。这些促凝剂适量加入血液后，可以为凝血因子充分提供接触异物的活性表面激活凝血因子。 一、影响凝血效果的几个因素： 1、凝血速度：血液凝固机制是一系列凝血因子相继被激活，最后形成纤维蛋白凝块的过程。含有促凝剂的真空采血管，有时会出现纤维蛋白析出的丝状物、块状物，是因为没有规范化使用促凝采血管所致。在制备真空采血管选择凝血速度过快的促凝剂会导致纤维蛋白收缩过快使脆弱的红细胞碎裂而引起轻度溶血，血块比重大于血清，所以血清在上血块在下，此时血清下端和血球上端仍有接触，细胞仍然可利用血清中养分使血糖测定值下降，乳酸脱氢酶，血清钾测定值上升，当使用血清分离胶促凝管时，由于分离胶比重大于血清而小于血块，所以，上层为血清、中层为分离胶、下层为血块，因而血清中各种成分保持着生理水平。 2、凝血温度：血液自然凝固与温度有关，血液在玻璃试管中在37°水浴中30min就能凝固。但是需要指出的是：如果采血后血液和促凝剂没有充分混合时或者血液没有完全凝固就离心，很容易形成纤维蛋白胶冻样凝固或者纤维蛋白丝状物其比重比血块小，所以留在血清层，部分附着于分离胶周围，如果此时直接上机可造成自动分析采血针的堵塞。 3、促凝剂用量：使血液达到最佳促凝效果所需加入的促凝剂的相对量。采血管公司在制备促凝剂采血管时，促凝剂喷涂不足或者配好的水溶性促凝剂当天没有用完，次日继续使用而而导致促凝剂效力降低。血液中纤维蛋白原在促凝剂的作用下逐渐转变为不溶性纤维蛋白，如果促凝剂量不足或失效而延长了凝血时间，此时离心可导致纤维蛋白的析出。 4、操作是否规范：一般纤维蛋白的析出有下列原因：使用促凝采血管或者分离胶促凝采血管，要使促凝剂均匀的分布于血液中，必须轻微颠倒混合4~5次，使采血管的中央与周围的血液同时凝固。如果血液没有完全凝固好即离心，可造成纤维蛋白的析出。血清上部出现胶冻样、碎块样，与血液混杂在一起。纤维蛋白丝状物是纤维蛋白还没有收缩完全所致。制备促凝剂真空采血管时要定量喷涂促凝剂，在小于45°C条件下吹干；如果高于50℃，促凝剂效力有下降的可能。用蒸馏水配制的促凝剂或用无水乙醇配制要有规范的质量管理，定量喷涂促凝剂。透析患者的血液要使用含有中和肝素促凝管分离血清，才能正确分离出高质量血清标本。 二、凝血检测项目的标本准备 1、病人自身的准备及影响因素 2、标本采集 3、标本运输及储存 4、标本的处理 三、病人自身的准备及影响因素 1、年龄：以年龄不同所确定的参考范围解释新生儿和婴儿的止凝血试验结果非常重要，有很多学者报道了年龄与性别对血小板功能和凝血活性的影响。 2、身体状态，疾病、月经期、妊娠期、贫血和红细胞增多症等。 3、药物：国外学者曾研究了门诊病人服用药物对临床检验项目的影响。用一种药时,受药物干扰的实验占有的百分比为7%;服用两种药时,百分比为16.17 %;服用三种或四种药时,百分比为66.17 %;当病人服用5种药时,受干扰的实验所占的百分比为100 %。当检验结果与临床状态不符且患者无其它并发症，实验室质控合格时，可考虑一下药物的影响。各检验结果间的相关性上鉴别，如FIB与PT、APTT和TT之间，FDP与D-二聚体之间存在有一定的相关性，当这种相关性出现异常时，可考虑一下药物干扰。 4、生活习惯：吸烟可使血浆纤维蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加。 5、季节变化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的发病率最高；寒冷季节，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的发病率增加。 6、ABO血型：O型血患者较其他血型患者血浆vWF和因子Ⅷ活性低。 四、标本的采集 1、患者在采血前应处于静息状态或抽血前有15-30分钟的休息。 剧烈活动可激活血小板和凝血系统。 2、采血技术或采血过程的影响。采血应做到一针见血。当压脉带时间超过一分钟，一方面引起血细胞和血凝蛋白浓度增高；另一方面可引起血凝系统因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂（t-PA）释放和活化。采集完毕后立即与抗凝剂混匀，同时要避免用力振摇。 3、采血的部位：标本采集严禁在输液管中采血，特别是输入肝素时或附近进行。 4、血凝管影响 血凝管的使用要标准化即使用硅化玻璃管，可避免内源性接触途径的激活。普通玻璃管影响最大的是Ⅷ因子的活性，可使其明显降低，要选用质量合格的血凝管产品。 5、抗凝剂浓度的影响：美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）的血凝实验指南H21-A3推荐血凝试验的抗凝剂为枸橼酸钠，配制浓度为3.13%(0.105mol/L)或3.2%(0.109mol/L)，它能有效地阻止因子Ⅴ和Ⅷ的活化。 6、标本颜色的影响： 实验表明：肝素、胆红素、甘油三酯对试验均有干扰,当血红蛋白> 150mg/ L ,肝素> 1 mg/ L ,总胆红素> 19.6mg/ dL ,甘油三酯> 1022mg/ dL时尤为显著. 五、标本的运输和储存 1、标本需要在室温下运送，因低温会损伤血小板，活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT，APTT结果缩短。 2、新采集的标本，最好在2h内将血浆分离出来。 3、当前不能做的标本，冷冻在-20℃的冰箱内。 4、需要存放较长时间的标本冰冻存于-80℃的冰箱内。 5、冰冻的血浆融化时不能静置于室温中逐渐融化，这样会有纤维蛋白遇冷沉淀蛋白析出，应放在37℃水浴中轻轻摇动，使其迅速溶化。 六、温度与时间的影响： 凝血因子中，以因子Ⅴ和Ⅷ在离体后会随时间的延长而变性失活，这种失活可随温度的升高而加速。从而导致标本因从采集到分析时间延长而使PT和APTT时间延长。 标本存放的温度和时间的不同,可影响凝血因子活性。有文献记载，32℃保存血浆6h、12h、24h，Ⅷ因子活性可分别消失50%、60%、95%。即使保存在4℃也分别消失5%、55%、70%。APTT在存放后检测结果与即时测定结果相比均有延长趋势。 有文献报道Ⅴ因子活性在32℃，在6h、12h、24h分别消失25%、40%、80%,而在4℃则仅损失0%、5%、10%。 血液离体即开始变化，随存放方式和时间不同，凝血因子逐渐消耗或激活，特别是V、Ⅷ、Ⅸ因子消耗和Ⅶ 因子的激活较为明显. 七、标本常见错误对凝血结果的影响 1、引起凝固时间缩短的错误: （1）穿刺不熟练，多次穿刺造成组织因子释放，触发外源凝血途径活化； （2）不适当的冷冻和融解血浆，造成因子Ⅶ的冷激活； （3）试管中的气泡造成的溶血； （4）抗凝剂的量不准确。 2、引起凝固时间延长的错误： （1）标本凝固造成凝血因子消耗； （2）不适当的冷冻和融解血浆造成凝血因子的降解； （3）抗凝剂的量不准确。 3、引起APTT时间延长的错误： （1）标本中含有肝素； （2）标本管未盖塞子而导致CO2丢失，因而血浆pH发生改变，pH 的变化引起因子Ⅴ的变化。 4、引起APTT时间缩短的错误： （1）用玻璃管储存血浆引起因子Ⅻ的激活； （2）标本针和试剂针位置偏移，位置偏移造成的样本与试剂的量不准确。 |
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