【原】经方治咳嗽失眠手脚冰凉一例

2018年

6月02日

医案转自民间中医网-经方方药

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经方辩证问诊单

所在省市：安徽省铜陵市

职　业：公务员

婚　否：已婚

性别，年龄：女，38岁

现在主要症状：
        背部发寒、发冷，早起咳嗽，有痰，手脚冰凉，尤其是手。失眠，掉发较厉害，口角溃疡有一个月了。

主症特点：

        风吹、降温时畏寒，早起刷牙时咳嗽厉害，晚上睡觉前背部发冷、酸软

是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？

        小时候正常接种

最初发病的年份月份：

        2013年2月底

病情加重的年份月份：

        2013年3月底

发病的时辰：

        早晚较明显

发病季节：

        冬春较明显

发病原因：

        受凉等

面色：

    发黄

眼象：

        有黑眼圈

出汗情况：
        少汗，睡时发虚汗

部位：
        半身汗

耳： 

        有时耳鸣

目： 

        容易流泪

口： 

        容易发干

咽： 

        有时痒

胸：

        凉

乳： 

        左边有增生

心 ： 

        有时烦、痛

心下： 

        经常堵

头：

        偶尔发晕

项： 

        酸

肩：

        酸、麻

臂： 

        凉

背： 

        酸、凉

腰： 

        酸

腿： 

        有时大腿发麻

足： 

        痛、麻

足跟：

        痛、麻

足趾：

        麻

饮： 

        饮水多，喜热饮，喜甜

食： 

        喜米

睡眠： 

        失眠，不易入睡，易困倦

大便： 

        每日早起一次，较正常

小便： 

        饮水多则多

房事：

        少

皮肤情况： 

        肤色较白

月经： 

        26或28天为一周期，有时有血块，生育前痛经

白带： 

        正常

胎产情况： 

        孕一子，流产一次

身体有如下症状：

        怕冷、咳、有痰、恶心、心烦、乏力倦怠、站立觉累

七情何者为重：

        忧郁、思虑、悲伤。

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QQ问诊：

日期: 2013/4/1

患者亲属17:37:25

        先生，请您给看一下。问诊单给您发过去。

水先生19:29:59

        请问这个病人和你的关系是？

患者亲属19:54:26

        我小姨子。

        我小姨子的病也请先生尽快赐方。

水先生20:12:16

        稍等。

        好的，正在看。

水先生21:12:20

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处方：当归四逆汤

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        每日2剂。连服4天反馈。

患者亲属21:20:26

        她咳得很严重，***对此也有疗效么？

水先生21:22:35

        可以， 此方能治久咳。

患者亲属21:24:13

        我一看到她手脚发冷，就想着是不是需要有**一类的药物，看来是误解了。

日期: 2013/4/6

患者亲属7:39:20

        水先生，我小姨子已服药4天，我让她把治疗情况发给了我，向您反馈一下。

        药已经吃了4天了，感觉咳嗽好多了，睡眠也还好，就是手还是发凉，还有一些痰。口角溃疡也好些了，但还没完全好。

        要不要继续吃？

水先生8:28:04

        继续服用4天反馈。

日期: 2013/4/13

患者亲属21:20:41

        水先生，我小姨子反馈说：

        又喝了4天了，她感觉对睡眠有帮助，咳嗽也好多了，就是口角还是溃疡、开裂，右边的还没好，左边的又开始了。

        请问怎么办？

水先生21:20:54

        继续服用3天。

患者亲属21:22:30

        好的，明白。

日期: 2013/4/16

患者亲属16:50:33

        水先生，反馈一下情况：

        我小姨子目前已感觉好多了，就是还有一些痰，口角还是开裂。

水先生22:28:57

        你小姨子继续服用3天。

日期: 2013/4/20

患者亲属10:31:35

        水先生，我小姨子已再服3天的***，反馈说情况和3天前基本差不多。

        刚回复说，老想吐痰，手脚发冷都好多了，就是嘴角开裂还没好。还吃了一粒维B2。

水先生20:03:05

        在她的方子里面加半夏10克。

患者亲属21:34:55

        谢谢先生。

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水中火：

        患者服用的是《伤寒》当归四逆汤。

        当归四逆汤是治疗厥阴肝寒一首极其重要的方剂。

        用当归四逆汤来治疗咳嗽的理论依据是：见肺之病，知肺传肝。

        内经云：五脏有病，则各传其所胜，传，乘之名也。说白了就是万物的五行生克变化之理。

        仲景云：见肺之病，知肺传肝，当先实肝。中工不晓相传，见肺之病，不解实肝，惟治肺也。

        伤寒论中很多治肺炎的方剂其实都是治的肝。

        最典型的代表就是小青龙汤。小青龙汤的组方其实就是辛、酸、甘三“味”药的组合，而此三味全是入肝的。

        青龙对应的是肝，白虎对应的才是肺。

        小青龙汤正是见肺之病，知肺传肝应用的代表方剂。中工不晓相传，见肺之病，不解实肝，惟治肺也。

        当归四逆汤治咳嗽与小青龙汤治咳嗽都是：见肺之病，治的肝。其区别则可以从用药看得出来：

        小青龙汤主要用于能要人命的肺炎，重症病人一副药下去能让西医目瞪口呆。但是此方主治外感，所以，宣发力量强，不能长时间服用。

        当归四逆汤这个方子主治内伤，如果患者体质本身就很虚寒，过分的发散，就会导致患者抗邪的后劲不足，这个时候当归四逆汤就是肝血虚寒体质患者的坚实后盾。

        另外：我再强调一次：现传《金匮》肝，补用酸，这个是传抄错误。

        肝德在散，适其性为补，逆其性为泻，酸主收敛，故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之。

        现传《黄帝内经》的五味补泻，很多地方也都是前后矛盾。这些都是历代传抄错误所致。

        敦煌藏经洞出土的《黄帝内经》就与我们现在的黄帝内经有很多不同。其实，说五味补泻最清楚的就是《汤液经法》的辑录本《辅行诀》，大道至简，凡是真传的东西都不会复杂。

        当归9，桂枝9，生白芍9，炙甘草6，通草2，大枣5枚（劈开），细辛3。

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坛友互动：

汤液本草发表于 2013/8/28 13:41:45 

        辩病在肺，肺病者，必咳喘逆气。虚则胸中痛，少气，不能报息，耳聋，咽干。
        伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

水中火发表于 2013/8/28 19:10:36 

        小青龙汤是治肝的，青龙对应的是肝。

        再者，小青龙汤的用药，辛 ，酸 ，甘也能对应出是治肝的。

        但是此方不能长时间服用。

faming发表于 2013/8/30 23:42:23

        方中大枣仅用5枚，原方好像是25枚，水师能否解释一下？

水中火发表于 2013/8/31 22:42:58

        原方大枣用25枚，原方1两是15克，所以需要按比例缩减。

faming发表于 2013/9/1 09:29:49 

        谢谢水师回复；原来水师也是认同经方1两是15克的。

        想再问水师《伤寒杂病论》参考的主要是哪个版本？

        由民间中医网校对的桂林古本（木通3两）及湘古本（通草2两），推算通草用量应在6~9克之间，本处何以仅取2克？

水中火发表于 2013/9/1 17:02:42 

        《伤寒论》多个版本都有各自的优点。
        古时候的通草就是现在的木通。

        因为怕药铺以关木通充当川木通卖给患者，而关木通有肾毒性，会导致肾衰竭，所以为了避嫌，又因为通草和木通功效相似，所以可以用通草代替木通，通草轻，所以量就开得小了。

患者之心发表于 2013/8/31 11:39:28

        老师，中医四大经典书籍现在哪种版本最好？能否帮我们推荐？

        《黄帝内经》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此案的咳嗽是否就是肝咳？如是肝咳但未见肝咳之状？费解？

水中火发表于 2013/8/31 22:46:41

        现在的黄帝内经我可以负责的告诉你，内容很多都是唐以后加进去的。你只需要记住我引述的论点就行了，其他不必花费时间专研，因为看也看不懂，看懂了，只有理法，没有方药，也不会治。

        只有《伤寒论》是理法与方药合为一体，这个才具有花费时间专研的价值。

zx_51553发表于 2013/8/31 09:04:55 

        先生，我有个这样的疑惑：
        对于杂病，判断的话，首先是要先确定主要脏腑，然后以这个脏腑为突破口，限定方子范围，进而选择合适方子。
        比如说，我们要是确定了主要脏腑为肺，利用五行，不是要么子母（脾肺）同治，要么通过治心来治肺（比如泻心来补肺）。
        对于“见肺之病，知肺传肝”，这个“肺之病”是不是这样理解的，仅仅是患者表现为肺病的症状，肺肝都有病，但对于患病的根源，患者脏腑的主要定位还在于肝？而不能这样理解为“肺之病”，把脏腑定位于“肺”？
        还望先生指教。

水中火发表于 2013/8/31 22:51:07 

        比如参考点定为肺，看来路，再看去路。肺病的来路是心，肺病的去路是肝，3为一体综合分析。

jiaojunjie发表于 2013/8/30 20:13:19

        老师，有一个问题，患者的症状表现为，背发寒，发冷，咳嗽，咳痰，手脚发凉。依据这些症状，可以是内伤，也可以是外感的？

水中火发表于 2013/8/31 22:57:52 

        六病既可以是外感，也可以是内伤，并不是中风和伤寒是外感，其余的是内伤。

        伤寒在太阴，伤寒在少阴，伤寒在厥阴，伤寒在太阳，伤寒在阳明，伤寒在少阳。外感病是分六病辨证。

bt4200发表于 2013/9/1 07:45:44 

        水师是从哪个点上看出患者是厥阴病而不是少阴病的？

水中火 发表于 2013/9/1 17:12:06

        为什么需要记住证治条文呢？原因就在这里。

        就像学习数学，一定要记住公式，定理，灵活应用就靠自己了。

        原文〈伤寒论351条〉

        手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

bt4200 发表于 2013/9/3 20:10
        可是少阴郁症的四逆散、寒症的四逆汤也是手足厥寒  脉微细。

水中火：

        四逆散的手足厥逆，上不过肘，下不过膝，身灼热。即患者身体不会感觉到冷。
        而患者的情况是——

        现在主要症状：
        背部发寒、发冷，早起咳嗽，有痰，手脚冰凉，尤其是手。失眠，掉发较厉害，口角溃疡有一个月了。

        主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：风吹、降温时畏寒，早起刷牙时咳嗽厉害，晚上睡觉前背部发冷、酸软。

方文发表于 2013/9/3 21:53:18

        我想问一下水中火老师，关于五脏疾病传变的问题，比如遇到咳嗽的肺病，什么时候应该直接治肺？而什么时候应该通过治肝去治肺？也就是遇到某一个脏腑的病，什么时候应该直接治疗？什么时候应该通过传变关系去间接治疗？

水中火 发表于 2013/9/4 15:11:5

        《伤寒论》的原话是：观其脉证，知犯何逆，随证治之。
        没有固定的套路，只有观病之来路，知病之去路，瞻前顾后。

        数学几何证明题里面不是有从结论推条件，和从条件推结论两种思维模式吗？

damaoyuyu发表于 2013/9/21 22:20:36

        请教水师：金匮云：夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之，照上文所讲，肝虚应用甘味补之，似乎有矛盾，还请释疑。

水中火发表于 2013/9/21 22:27:48 

        正确的是，夫肝之病，泻用酸。
        关于五味的补泻，我再说一次，以《汤液经法》辅行诀为准，不要再转牛角尖。

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七月老虎按：

        1.《金镜内台方议》：阴血内虚.则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血，以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒湿气为佐；以大枣甘草为使，而益其中，补其不足；以通草之淡而能行其脉道与厥也。

        2.《古方选注》：当归四逆不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也，且四逆虽寒，而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已，故用酸甘以缓中，辛甘以温表，寓治肝四法，桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。

        3.《医宗金鉴》：此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达3阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。

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