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2018年 7月29日 医案转自民间中医网-经方方药 QQ问诊： 日期:2014-06-25 患者9:57:14 先生在？帮我看看感冒。 没有发烧。 喉咙上颚肿痛，有点咳嗽。 汗非常大。 不恶寒。 少量绿灰色浓鼻涕，偶尔咳嗽厉害，两边淋巴有点肿大。 咳嗽起来想呕。 自己喝了小柴胡，没有效果。 水先生10:06:49 你是咳嗽起来，想吐，不是本身想吐？ 患者10:07:07 是咳嗽起来才想吐，大便今早有，正常。 水先生10:07:48 主要症状就是汗多？ 患者10:09:11 汗多，喉咙和口腔上颚肿痛，说话都变音了。 水先生10:09:23 不恶寒？ 患者10:09:32 不恶寒。 水先生10:10:18 口渴吗？ 患者10:10:31 不明显。 水先生10:10:46 鼻塞吗？ 患者10:11:05 一点点，不明显。 水先生10:11:37 大便的情况呢？ 患者10:11:47 今早有，正常。 水先生10:12:25 有没有哪里痛？ 患者10:13:39 没有感觉哪里痛，头有一点点昏。 水先生10:14:11 处方：白虎汤 1剂。 患者14:27:46 先生您好，喝了一剂。 喝下去以后汗收了很多，喉咙痛好了一点。 喉咙上颚肿痛跟咳嗽，流鼻涕改善挺多。 但是汗还是挺大的。 水先生18:00:05 晚上睡觉再吃1剂。 日期:2014-06-26 患者9:26:51 先生您好，今天感觉已经好了很多了，就是喉咙痒，咳得很厉害，痰一点点，鼻涕也一点点； 汗是收了点，但是还是比平时大，像是虚汗。 水先生9:29:49 你用酸杏子切片，煮点盐水喝。 日期:2014-06-27 患者9:18:50 先生您好，今天基本上好8成多了，就是喉咙还是痒痒的。 照旧酸杏吗？ 水先生9:19:22 你昨天吃了吗？ 患者9:19:57 吃啦，喉咙比较舒服。 水先生9:23:23 今天继续。 水中火： 患者使用的是白虎汤。 知母6，生石膏16，炙甘草2，大米一把。 患者除了汗多外，其他症状（如：不恶寒）并不支持使用桂枝汤。 患者有一个的症状“少量绿灰色浓鼻涕”，可能大家忽略了，鼻出浊涕一般属于肺热。 我之前就强调过，用麻黄附子细辛汤治疗咽痛，需要排除不是肺热的情况下才能尝试使用。 且患者汗多，麻黄附子细辛汤有发汗的作用，也不支持使用麻黄附子细辛汤。 不管是治疗外感，还是内伤杂病，五脏定位清楚了，就容易处方了。 所以，这个案例也是一样，五脏定位在肺，属肺热。 麻黄杏仁石膏甘草汤能治疗肺热，但是患者汗多，麻黄杏仁石膏甘草汤似乎不能解决汗多的问题。 考虑另外一个治疗肺热的方子，白虎汤。 白虎者，西方肺也，收重之方，专降肺气，清肺热，肺上通咽喉，肺热也会导致喉咙上颚肿痛。 坛友互动： 【网友】 请问水师，酸杏切片煮水喝是什么意图呢？ 【水中火】 肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之。故用酸杏煮盐水。 【网友】 学生的妄言对不住老师们啦，权当笑料看过就算！ 学生最后的思路是肺虚热。请教水师:肺虚也可以有汗出，肺热也有汗出。一主麦冬，一主石膏，一实一虚，肺虚亦多热像（因虚被火克）？ 白虎汤的使用适应征除去肺热的表现，还要看大便的正常？这在老师的问诊中有提到。 【水中火】 如果患者大便不通，需要考虑通腑泄热 按《汤液经法》的理论，肺虚用的是麦冬，五味子这些药。肺实用的是葶苈子，大黄。 《汤液经法》不是以肺热，肺寒来辨肺脏病证文并方。 石膏与麦冬是可以用于同一个方子的，这个就是《伤寒论》的竹叶石膏汤。 竹叶石膏汤方： 竹叶二把，石膏一斤，半夏半升（洗），人参三两，麦门冬一升，甘草二两（炙），粳米半升。 【网友】 白虎汤，主治阳明气分大热之方，往往有大热、大烦、大渴、脉洪大、谵语等证。 此案无热不渴不烦且未提示脉象，实在没有想到会是白虎汤。 至于水师提到的鼻出浊涕属于肺热，有一种观点认为浊涕乃元气驱邪所致，并非真热。 此案是否扶阳派所谓的真寒假热呢？ 如果有脉象就好办了。 伤寒原文似乎未有以涕为证因此对以涕论证，心中始终疑情未了，请水师指点迷津。 【水中火】 关于白虎汤的使用，你可以参考一下张锡纯的经验。不要被先入为主的观念左右。 【网友附案】 六、胃脘痛(肥厚性胃炎) 刘景祺医案：刘某，男，51岁，1981年8月7日初诊。胃脘隐痛、胀满、纳呆已三年，有时恶心、呕吐、暖气、腹胀，饭后更多发，口燥咽干，口渴喜冷饮，倦怠无力，头晕目眩。屡服中西药无效。胃镜检查：肥厚性胃炎。舌苔黄厚，脉洪滑有力。印象：胃脘痛。辨证：阳明燥热，火邪伤阴,则：清热润燥。 处方： 石膏48克，知母18克，甘草12克，粳米18克，石斛15克。服80剂，诸症消失。胃镜检查：胃粘膜未见异常。(<经方验}1987：67) 按语： 阳明气分实热，壅滞胃脘，气机不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪滑有力等阳明气分热盛之证。又见头晕目眩、倦怠乏力、口燥咽干，恐有热盛之象，故用白虎汤辛寒清热同时，加石斛以养胃阴。 八、自汗 林家坤医案：朱某某，男，25岁，1986年12月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗，寐则汗收、寤则汗出，不分四季。近二年来，汗症更甚，特别是握笔书写，转瞬间纸即透湿，不堪言。多方治疗，乏效。检视前方，不外益气敛汗，调养心神之品。刻下舌质淡，苔薄黄，脉弦缓。余先处桂枝汤，不效；次拟单方木通、红枣，亦不效；再予补中益气汤合牡蛎散，更无小效。乃持脉沉思： 1．患者虽自汗年久，然其语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神，其脉按之良久，亦觉弦缓有力，遂认定本证是实证，而非虚证。 2．脾主四肢，鼻为肺之窍、胃经之所过，患者独以手足、鼻部自汗不止，余处无汗，其病位当在肺、脾(包括胃)两脏·前已采用温补脾肺之法，无效，今宜从清泄入手。 3。<伤寒论>224条说：“若自汗出者，白虎汤主之。力仲师既有明训，方中膏、知又为清泄肺胃之品，甚是对症，当用之。然恐大寒 大凉之品，易败脾胃，遂于原方中加一味黄芪，既能益气固卫'又防寒凉败胃。 旋拟下方：生石膏45克，知母、怀山药各18克，炙甘草6克，生黄芪30克。服3剂，手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后，汗出较前明显减少，但增大便稀溏。酌减膏、知药量，加陈皮6克、桑叶9克，续服本方15剂后，几年痼疾，竞荡然无存矣。(四川中医1987；<12)：7) 按语：本案一误再误，方抓住证机，可见临床辨证之艰难。 九、磋牙 周屹红医案：林某，男，24岁。于5岁时出现磋牙，经当地医院以“驱蛔灵力药品治之而愈，并大便捧出蛔出。7岁时磋牙发作'但服用驱蛔灵无效，大便未见蛔虫捧出，粪检亦未找到寄生虫卵。迭经多方治疗，磋牙始终未获一效。一晃17年，至1987年1O月来诊时，患者形瘦面垢，磋牙频剧，声音响亮，上下齿比常人短3／5'齿坚未落。平时口渴多饮，手足心时有汗出，二便正常，纳可。粪检未见虫卵。舌红苔薄黄，脉弦滑。余思此病者既非虫积为患，又无肾虚之象，当属阳明经热上蒸使然。盖手阳明大肠经入下齿’足阳明胃经入上齿也。治当白虎汤清阳明热邪。 处方：生石膏l5克(先煎)，知母10克，生甘草5克，粳米1撮。药进5剂，磋牙明显减轻。再服5剂，磋牙停止。病者自配5剂以巩固，未再复发。(江苏中医1990；<4>：38) 按语：足阳明胃经“入上齿中’手阳明大肠“入下齿中’’。热郁阳明，循经上炎，则齿磋不安。径用白虎汤以清澈阳明经热。辨证准确，用药得当，获效当在情理之中。 十、癫证 刘景祺医案：武某某，男，51岁，1982年2月6日初诊。8年前因受精神刺激，意识障碍，郁闷少言。半年前因生气加重，不知大小便，终日不语，百问不答，若痴若呆，喜冷饮，失眠。曾服中西药无效，并用电休克治疗亦无效·且越来越重。舌苔黄白，脉滑有力。辨证：肝气郁滞，脾气不升，痰蒙心神，阳明燥热。治则：清热润燥，通窍安神。 处方：石膏60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，石菖蒲12克，夜交藤30克，炒枣仁30克。服30剂，意识清楚，大小便能自理，并能做一般家务劳动。又服15剂，恢复工作。(<经方验：I}1987：67) 按语：世人多谓癫疾属阴，于本案中所见，属阳者亦有，可见，不可一概而论，犯教条主义。 |
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