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任何人遇到重大的创伤都会难过， 面对身边重要人的离去， 正因为我们爱着Ta， 才感觉Ta的离开也带走了我们的一部分。 面对过去的哀伤，我们如何重拾快乐？ 面对亲人、朋友的丧亲苦楚，我们如何劝慰？ 面对来访者的焦虑痛苦，我们如何疗愈他们？ 本次漫语公开课，我们有幸请来台湾清华大学教育心理与咨商学系的 许育光 教授与大家分享——创伤与哀伤心理咨询（总论）。并将文字稿内容整理为上、下两篇，供大家阅读学习。  课程老师  许育光教授 台湾清华大学教育心理与咨商学系教授 兼任系主任、辅导季刊主编、台湾游戏治疗学会理事长、学校心理与咨商辅导协会发起专家暨理事长、团体咨商与治疗研究学会首届常务监事。彰化师范大学辅导与咨商博士、美国马里兰大学咨商与人事服务系客座研究。台湾临床心理师/与咨商心理师双证照；专业咨商心理督导与督导培训师。专长于人生发展与家庭心理谘询、儿童临床心理疗育、人际动力心理治疗、团体动力与谘询等专业。曾受邀于多所顶尖大学客座讲学，知名两岸心理咨询培训实务、督导培训课程教授。  各位伙伴，大家好。很高兴跟大家分享： 创伤、失落与哀伤 ——生命的航渡与陪伴 课程聚焦在关于创伤失落、哀伤相关的心理咨询。我们将用九十分钟做关于创伤失落、哀伤概念分享，后半个小时互动答疑。希望大家能从咨询经验或人生经验出发，创造对于生命重新的思考。特别在新冠肺炎期间，看见非常多类似的主题。主办方邀请我的时候，感觉这次课非常重要，也很愿意在这重要的时期与大家重新的思考这个主题，并一起交流学习。 首先跟大家说明今天的学习方向： ◎创伤议题与治疗 ◎创伤与复原 ◎失落、哀伤、悲恸 ◎哀伤与悲伤历程 ◎创伤治疗与哀伤咨询的延伸学习 ◎QA对谈与问答 创伤议题与治疗 在生命当中有很多不可承受之重，创伤的主题可能会影响一生。举例： 初中阶段校园里的一些经验带到长大成人之后； 遭遇到天灾地震事情之后，对生命、生活环境造成很大影响； 甚至个别化经验的案主，谈到关于成长过程当中有突然发生意外（被夹持/攻击/被/伤害的经验）； 突如其来的伤害会造成创伤之后有些人恢复过来了，有些人没有办法恢复过来。过程中可能会因为创伤的议题而带来其他议题。那么该如何分辨？以及在咨询工作里要留意哪些现象？ 创伤是什么？我们先来谈创伤的主题。创伤是什么呢？ 重大事故：汽车、飞机、船、工业的意外； 天然灾害：龙卷风、飓风、洪水、地震； 犯罪事件：身体遭到攻击、射伤、刺伤，或被抢劫、被枪指着； 军事方面：战争； 性侵害：被强暴或被企图强暴； …… 还有关于儿童家庭暴力、性侵害、殴打、被忽略、被监禁或长期受饥饿……另外绑架问题或拷问状态等等，碰到这样的事情时候不知道怎么思考，为什么会碰到这样事情，或这样事情怎么发生在我身上，为什么要这么做？这些创伤的事件遭遇、目睹或亲身经历，不论哪一种类型创伤都足以带来一个人心里整个状态的催毁。 在我早年翻译英国精神分析塔维斯托克中心的书叫《创伤治疗》，分四个向度看创伤。在心理咨询过程里首先能评估个案所遭遇到的创伤经验。从童年来说到底是什么属性及性质。 个体轴向与事件轴向部分，个体部分这边看到两个现象，一个没有办法去寻求协助，另外一个可以寻求协助。所以从比较无力到能够去求助的状态。而横向事件轴最重要交织在中间部分，当碰到创伤经验的时候孤立无援的状况、被忽略、不被关心。 外围的四个向度与人为相关。右边人为部分，战争或被刑求、加持或酒驾造成交通事故，会去想象为什么发生这样事情，人祸到底是怎么发生的？在工程里面产生一些创伤的一些状态。爆破工程有人受伤，高空作业摔下来导致肢体残障，吸烟所造成火灾，没有系好安全带严重程度没有人为的严重。但也反映了一个人可以去让这事情不发生。但因为安全上面欠考虑或没有尽到责任而导致的伤害。 左边这两个牵涉到意外性、自然灾害不可控。地震、洪水非常多种类型自然灾害。新冠肺炎我们称生态灾害。这样灾害发生时有无力感、孤独感。建立在不可控，不可预测的状态之下。常在生活发生的创伤跟意外：危险的运动如登山、比较冒险性的活动遭受到意外等等。 举个例子：一个案主跟我谈，他走路时突然被后面车稍微偏角度撞倒以后，身体一半变成残疾，造成非常大的伤害，生活上失去很多功能。作为爸爸，在生活、照顾家庭、职业上面，要花非常多的力气去恢复他本来的功能。而更重要的是心理上面，像这个人为祸端，对方也不是故意的，但是没有办法求助，倒在路边等待，救护车非常久才来。 再例如：团体里面的伙伴跟我分享在山上发生山难，虽然最后他有获救，但是这个过程中将近一天时间，在一个地方，不知道自己会不会被找到。那样的意外或者是各种类型的创伤就会让一个人原来架构的事件变成有些崩解的状况。 以上是从创伤的类型来做了解。再谈创伤治疗的时候，坐在我们对面的来访者，是经历过创伤经验、创伤事件的当事人，我们需要做好哪些准备才能更好帮助跟陪伴他们。 创伤治疗的重要准备概念第一、创伤带来不适应或适应不良。没有办法自己克服、自己好好走过这个过程。可能原来的心理素质不足以应对创伤所带来的压力。在创伤压力下会看到生理、心理、社会，甚至灵性层面（意义层面）都产生很多冲击，可能造成心理上或适应不良的行为问题。长期下来会有身体方面、生化方面甚至大脑功能方面三方面的交互影响。身体、心理和社会相互的影响。 第二、时间的作用。因为创伤事件可能发生在三年前、三个月、或昨天发生，也可能在十年前发生。我在大学心理咨询中心做咨询或督导工作的时候，常常听见很多大学生虽然已经二十几岁，他所说的事情都还是小学被同学欺凌有关系。他幼儿园的事情似乎还记得。在小学四年级，比如说十岁的时候，因为搬家或父母亲的对待方式，有些长远的创伤记忆，一直留在他的脑海当中。 随着时间的推移，创伤的作用我们要看到它的影响。比较严重的例如：人格障碍、性格障碍或者是解离性的身份障碍等等。有生理、心理跟社会相互影响的概念，以及把时间跟制定性创伤时间推移了解以后，再往下就会看到，怎么样评估创伤后的幸存者，面对生活环境，概念化的了解他需要什么，系统的评估创伤给他身心发展跟压力造成的影响。这是学习创伤议题跟治疗很重要的准备。 我们所熟知的DSM-4、 DSM-5 把创伤压力相关障碍独立出来一类，跟第四版新版不一样的地方，特别像童年反应型依附或抑制社交障碍相关投入障碍，都放到创伤跟压力有关的障碍。 今天我们主要谈创伤或者压力障碍PTSD 有关的基本概念。在短时间跟创伤很近的时间轴上会产生急性压力障碍。另外在新版DSM-5 相关适应障碍的类别，也把它放在创伤压力相关障碍里面。所以我们先谈ASD 急性压力障碍以及PTSD的问题。 亲身经历与替代创伤首先，创伤重要的亲身经历冲击对一个人来说，无论直接经历、目睹这些事件的发生或濒临死亡的威胁，他的严重程度从看到这样的创伤，听到这样的创伤，一直严重到被绑架，甚至差点被凶杀、然后身亡，或经历战争、身体伤害或被虐待。而虐待里面单次突发遭遇、持续被虐待或性暴力过程。有亲身经历严重程度的差异，也有替代性创伤。替代性创伤指没有亲身经历，因为目睹或从新闻上面看见或得知都可能导致回忆、恶梦或严重焦虑，不断想起或扩大灾难化想象。比如新冠肺炎中，很多朋友在隔离状况或没有解封前会有很多行为：会一直去看新闻、想要知道情况怎么样，世界各地状况怎么样。看新闻看到一些画面、有一些联想、自己会把它加上去觉得非常可怕。看新闻所感到害怕感到焦虑，都足以导致创伤感受加大，导致不论是亲身经历或是替代创伤，造成急性的压力。 急性压力疾患所谓急性压力障碍或急性压力的疾患，严重程度要达到几个指标。在创伤经历里面都会碰到相似感受或感觉，可在正常范围里面区别，感觉太过于主观并不客观，所以可以控制。但急性压力障碍的案主或来访者会达到下面很多的诊断标准，比如： A：创伤事件。 B：解离的症状：感到麻木、疏离或情绪反应跟环境的认知能力改变，或失去现实感、失去自我感，没有办法回想或重复不断回想创伤事件。 C：创伤事件持续被体验。如做梦、错觉、或感觉过经验再浮现等。 D ：逃避创伤回忆。如思想、感受、谈话、活动、地方、或人们等。 C跟D很重要看到一个重点，会持续的去体验，持续的去让很多的感觉跟类似的经验闯进来再复现。另一方面又想不去回忆，他又会去逃避这样子的浮现，所以又会害怕去回忆。“趋避冲突”接下来我们会持续看到这个概念。 E： 焦虑，警觉度的增加。例如睡眠问题，易怒问题，过度就容易受到惊吓，或者专注力不良、过分警觉、及坐立不安等。 F ：造成重大痛苦或功能的受损。 G：此障碍延续至少两天但不超过四个星期，并在创伤事件发生后四周内即发生。 举我自己的例子：台湾九二一大地震，我刚到医院工作，在小儿科服务长达两年时间，有很多机会去灾区。每礼拜到灾区，有些孩子进行团体或做评估时告诉我们：从地震开始，每天都穿制服、拿着书包睡觉。哥哥跟弟弟住在一起，床稍微动一下，就会诱发他对于恐怖的地震经验再回溯，马上整个人跳起来，拿了书包往外冲。长期下来对于孩子或对青少年来讲，不断处于压力、重新诱发、逃避、过度警觉、过度焦虑状况之下，都是非常不良状况。所以创伤的工作里面其实好几个层次。关于急性压力的预防，像在灾区里会希望第一个时间就给予他们心理救助。 把刚刚这几个标准复习一下： 首先干扰症状浮现，插入性痛苦记忆，以及逃避驱力。很怕它进来，但又一直进来。进来以后要逃避的趋避冲突。过度醒觉症状，消极，负面、抑郁等等状况。解离状况，感觉不到自己身边真实感觉。在谈到很严重的哀伤或复杂哀伤的时候，也会有一种回避不愿意去碰触的感觉。所以为什么把创伤、哀伤跟悲痛悲伤放在一起，其实都有很相似内在心理的历程。跟人间关于生老病死的无常，所碰到的难题是有很大相关性。 从急性压力障碍当中可以看到，首先靠近压力跟创伤发生很近的时间当中，会看到持续两天超过四个星期，常常发生在创伤事件的这个一个月，比较担心往后没有好的支持跟发展，就陷入创伤后压力障碍的状况里。 创伤与复原 急性压力症/创伤后压力症关于时间的迁移，遇到创伤常态性的通过支持可以恢复过来。有时经过半年或较长时间慢慢去消化，去调试，让创伤在时间运作里面淡化，然后回到正常的生活轨道上，就能看到常态的我们会都经历的现象。可是急性压力状态或创伤所造成压力太大，个人的资源没有办法来应对变动，就会造成PTSD创伤后的压力障碍症。创伤后压力症候群（PTSD）的症状中包含四个重要的症状: 一、创伤经验再体验。在创伤事件过后，透过做恶梦或白天突然画面浮现，回忆起创伤经验再感受到受创的感觉。这种通常是一种侵入性的感觉，越不想去想，但突然就会想到。 二、逃避及麻木。趋避冲突的部分，会逃避会麻木、会把自己的感觉封闭起来。举一个例子：看到著名的电影叫《凡夫俗子（Ordinary People）》 ，当中弟弟跟哥哥一起划船，他们都是游泳选手，哥哥比他强壮。他们去划船碰到风暴，哥哥淹死了，只有他拉着小船回来，之后他开始有PTSD的症状，他在搭车的时候，有些声音他就会回想当晚湖面暴风雨的状况，以及哥哥叫他把帆拉下来或线绑起来或要拉住哥哥的手，或哥哥因为太自信没有拉好等等的。但他又会害怕去想，不断做噩梦。所以创伤再体验跟逃避就变成趋避冲突。他没有办法专心、功课一落千丈、易怒、失眠、严重的冲动，在电影里因为家庭动力关系、因为抑郁关系自杀，去住院回来之后开始进到心理咨询治疗的过程里面。连带的症状包含负向认知跟情绪，比如很低潮、疏离他人。 在电影里面其他同学和朋友跟弟弟关系变得很紧张，他觉得自己变得很奇怪，不知道怎么跟他们互动。有特别好的朋友问他，你怎么一直疏离我们,都不在一起。弟弟说在一起会让他想起哥哥。以前大家都住在一起玩,一起做事情。所以他变得让自己孤独，不愿意跟人接触。再体验又逃避、过度警觉、负向认知跟情绪等等，人际上的疏离，这些症状都是PTSD，在跟来访者谈的时候要留意的。他说故事，你问他会不会在脑海当中有时候会有一些画面不愿意想,但在白天或是晚上就会浮现，假如有浮现你可以把画面或者内容告诉我，可以问他什么感受。他会谈到很不想去回想。但又一直重复的去体验。 三、过度警觉。经历过创伤事件后，会发展到很害怕，会有非常多的防御行为，变得非常的紧张。甚至很多时候不专心，没办法回答问题。从观察层面，从报告层面，从会谈访谈询问，都可以多了解症状。PTSD 创伤后压力的障碍对人大脑有影响。特别共同伴随焦虑忧郁或过度警觉问题，必须延伸了解对大脑长期造成的伤害。 四、出现与创伤事件相关的负向认知及情绪。联想障碍、对创伤事件认知扭曲而责怪自我或他人、情绪低潮、疏离他人。 创伤后压力症候群创伤后压力症候群比例多高？有美国的报告，平均9.2%,碰到创伤事件后民众在六个月之后会被诊断PTSD。假如长期创伤处境下，性侵害、战争、被监禁、被挟持或经历到屠杀的幸存者，比例到33%-50%。 经历重大创伤，很多事情想起来都非常痛苦。没有办法通过方式跟社会支持，没办法有良好自我照顾，会持续恶化。产生干扰症状，不要轻视。来访者跟我们谈到过去被欺凌或是创伤的经验，请他谈的详细一点，判断一下他所说的是不是很重要的或相关的，带给他主观上意义到底是很强烈的意义，还是衍生出来的，因为长期时间的关系，所以他具有慢慢形成非常强的趋避冲突，而导致有更多创伤症候群关于症状的发生。 我们可以看到忙碌性的画面，或不愿意去回想创伤经验又逃避的状态。负向的心情，处于压力状态，以及持续的时间，或过度唤起/警觉，或失去功能等等。这就是在观察跟临床、接案上面，需要留意的很重要的指标。 创伤后压力症候群（PTSD）的危险因子在思考一件事情的时候常常有两个方向：一、危险因子 二、保护因子。 有些人碰到创伤后，为什么他就恢复过来了，似乎没有那么大影响。这可能就是在找他的保护因子。他可以从其他的资源，或者心理的素质康复过来，是复原的角度，是一个保护因子。但有些状况是危险因子，就是碰到创伤以后又处于一些因素之下，可能所带来的影响就更大，会让PTSD的状况更加的严重，更加有可能发展成PTSD。 危险因子：
复原因子： 另外一个就是我们刚说的保护因子/复原因子。碰到创伤，通常会有复原力能够恢复过来。
所以我们看到来访者，他不陷在自己的症状或是状况里面，而开始留意到周遭的一些策略或是方向。通常他就会带来比较强的一个复原力，复原因子/保护因子的这个可能性。 所以我们要牢记在咨询的过程里，尝试在比较危急高风险的状况下，鼓励他多跟朋友、家人说出他的需要，然后寻找支持的团体，并且去学习或者找到一些策略，能够有效的去应变。在环境或是在创伤导致的混乱生活中，能够处理一些跟生活有关的事件。这都是在咨询里，我们可以去赋能让他有力量去做的一些事情。 创伤症状的五种预后/类型在谈到这个创伤和预后，所谓预后指的是他会不会好过来，通常PTSD有五个类型： （1）常态性的缓解。就是他有这样的症状，但是慢慢的朝向常态性的缓解，在时间轴、社会支持上面，他变得越来越能够适应环境，越来越好起来了。 （2）共病性PTSD。我们看到它跟其他的问题共病在一起，变成有其他的抑郁、焦虑或者是药物滥用、物质滥用、酗酒，这样的一些共同存在的其他的诊断，是一个共病性的PTSD。他有创伤压力障碍症候群的一些症状，又有其他的精神方面的诊断，我们说他是一共病性。 （3）急性压力障碍ASD。还有一种是在创伤刚开始的时候，就带有急性压力障碍，延续过来的PTSD。 （4）非复杂性的PTSD。他并没有变成生活当中的一种生活形态，也没有变成一种非常不可动的人格。所以非复杂性的PTSD 是还存留刚说的这些症状，但是一般在工作上面，我们会朝向一个比较咨询的方法，帮助他去恢复生活上的功能。 （5）复杂性的C-PTSD 。通常像一些人格的障碍，在人际的互动上有非常多定型的而不适应的模式，特别过强的愤怒、过多的情绪、过度的不稳定，甚至有时候伴随的一些自我伤害等等。复杂性的PTSD ，其实就是非常困难的一类来访者。可能我们在工作上面，就比较接近这个心理治疗的工作。 但总体来说，我们在区分概念上，会把这个创伤叫做创伤治疗，但把哀伤称为哀伤咨询，通常大类上面来分的话，假如还存有跟创伤相关的症状，一般都要用治疗性的观点来看待个案。 治疗方向反思治疗的目的有三个重要的方向： （1）改善比较严重的情绪障碍。当伴随着严重的情绪障碍时，我们就要对这个情绪障碍的部分多一些关注。因为伴随的一些抑郁、焦虑或者是恐慌等等感受，在生活里面是非常不舒服的。所以我们在处理创伤个案的时候，一定要先协助他处理相关的症状。 （2）改善身体相关不适应的症状。比如过度的回想，重复的插入，逃避，或身体上没有办法呼吸，会感到非常的紧绷等这样的情况。 （3）协助个案回到正常的工作生活跟社交功能。 比如以现在这个生态灾难，新冠肺炎解封之后，可能有一些民众在就医上面产生类似的一些症状。假如他来寻求心理咨询跟治疗，可能就会伴随情绪上的问题，身体不适的症状，以及迟迟都没有办法去跨出某一步回到正常的工作，或是社交功能上面的一些丧失。我们就必须这几个方向来协助他。 创伤治疗与协助的三个阶段第一个步骤：最初阶段的时候，来访者跟我们谈，我们要判断他创伤严重的程度、症状，以及相关的处理他对生活的功能。 第二个步骤：我们要想想他现在处的状况到底是怎么样，以及我们接下有三个阶段，帮助他恢复，从这个创伤当中重新找到力量走回来。 （1）回归到安全跟稳定：这里可能有些教导性的，或者认知行为方面的指导，以及关于呼吸、放松等相关的一些教导，帮助他稳定下来，恢复到稳定的状况。有些个案很快能够学到一些放松的方法。因为我们是专业人员，有时候能帮助他区分，或是告知他比较有效面对的方式。他可以很快的学到一些技巧让自己平稳下来。 （2）疏通创伤的工作：创伤记忆的疏导历程。当初创伤所带来的打击或相关的记忆，都还留在他的脑海中。所以接下去，当他的生活在稳定，相关的症状还会时而浮现。虽然情况不像前面干扰这么大，但是我们还有一个工作，就是疏通这个创伤。所以像叙事治疗或者认知行为治疗的工作，把创伤的记忆重新梳理和回顾，或经历这些创伤，导入到一个新的感受，新的感觉，能够宽松下来的一种疏通创伤的工作。 （3）重新联结：建构/投入有意义的生活。当他在最开始来的时候，可能没有办法稳定的去做。而在后半段，开始去处理创伤的记忆，达到某种程度的疏通之后，第三个阶段他现在生活当中所碰到的状态和难题，比如说家庭里面的人际关系、夫妻关系、亲子关系，还有工作上面，他要回去上班，怎么样重新建立工作效能，或者在工作里面跟其他同事的关系。类似这样有意义的重新建构，重新联结。 我们延续的学习，就会聚焦在创伤治疗里协助的过程。大家也可以把这三个阶段放在心里，当我们去处理创伤的来访者的时候，可以有这样子的过程。 创伤治疗中的核心理念/有效技术在创伤的最后部分，我想跟大家分享的是，现在已经在实证上面有咨询和治疗的研究,实证上面导向来说，对于创伤性要有效的一些技术：
所以我们看到这些技术其实是跨学派的，从不同的理念而来。 |
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