【原】肺炎的门诊治疗

成人社区获得性肺炎门诊治疗

community-acquired pneumonia inadults

●大部分社区获得性肺炎（CAP）的治疗是经验性的。有限种类的病原菌导致了大部分CAP的发生。一旦CAP确诊，必须尽可能快的进行抗生素治疗。在临床特点支持下胸片上侵润性改变被认为是肺炎获诊的金标准。

●逐渐涌现的肺炎链球菌耐药菌株使得CAP的经验治疗变得更加复杂。治疗失败的原因来自于使用大环内酯类抗生素来治疗耐大环内酯类抗生素的病原体肺炎。我们不建议使用单一的大环内酯类药物来治疗那些既往3个月之内使用过抗生素，或居住在大环内酯类耐药率超过25%地区的病人(Grade 1B)。

●尽管在体外实验中存在耐药性，耐青霉素的肺炎双球菌可能仍然会对包括头孢呋辛（cefuroxime）以及更高剂量的β-内酰胺类抗生素存在反应。

●针对门诊肺炎病人的一线治疗的建议，北美和大英帝国指南存在差别。英国指南不注重非典型病原体，建议使用阿莫西林。北美指南从2007年开始主张将不典型病原体和肺炎双球菌一起考虑，建议当不存在耐药菌的前提下，首先选用大环内酯类或多西环素。

●非住院的已经获诊为社区获得性肺炎的、伴发有共存病的、近期有抗生素使用历史的，或区域大环内酯类抗生素耐药率超过25%（包括美国全境以及部分其它国家）的患者，我们建议经验性的使用单药氟喹诺酮类治疗或β内酰胺类+大环内酯类或多西环素(Grade 2A)。可用的氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星750mg/日，莫西沙星400mg/日或吉米沙星320mg/日。非怀孕的有很高QT间期延长危险的患者，我们倾向于β-内酰胺类+多西环素组合，用以避免氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素导致的QT间期延长的副作用。

●不复杂的肺炎患者（没有严重的共存疾病和/或大环内酯类耐药的危险因素（发病前三个月之内使用抗生素，区域大环内酯类耐药性超过25%）），我们建议采用高级的大环内酯类抗生素进行经验性的治疗(Grade 2A)。治疗方案包括阿奇霉素（首日500mg，继而的4天250mg/日或者500mg/日共3天），克拉霉素（500mg，bid）或克拉霉素XL（1000mg/日）。我们建议多西环素（100mg，bid）作为大环内酯类的替代品，尤其是当有很高危险的QT间期延长的非怀孕患者(Grade 2C)。

●大部分CAP病人需要治疗5天，包括那些第1天服用500mg阿奇霉素，继而每日250mg的患者，以及接受其它抗生素的患者。因为长的半衰期，接受每日500mg阿奇霉素口服的患者，治疗3天就足够。病人不再发热时间超过48小时，以及临床上稳定后才可以终止治疗。当这两点满足后，其它表现例如呼吸困难，咳嗽则不是延长抗生素治疗时间的指征。

●肺炎病人如果48~72小时对治疗没有反应，则需要重新评价。