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海绵状血管瘤和海绵状血管畸形 普通人群中脑血管畸形的发生率为0.1~4.0%[1，2]。 四种类型的先天畸形得到过描述，依照发病率高低依次为： □发育中的静脉异常（Developmental venous anomalies） □动静脉畸形（arteriovenous malformations） □毛细血管扩张症（capillary telangiectasia） □海绵状血管畸形（Cavernous malformations） 发育中的静脉异常在尸检中最常见，发生率约为2%[3，4]，继而为动静脉畸形 (1%)，毛细血管畸形 (毛细血管扩张0.7 %)，和海绵状血管畸形 (0.4 %)。 发育中的静脉异常和毛细血管扩张症通常是良性， 而海绵状血管畸形和动静脉畸形通常具有很大的倾向会导致神经系统损害。 本文主要阐述海绵状血管畸形。 海绵状血管畸形 (CMs)又称之为海绵状血管瘤（cavernous angiomas，cavernomas，cavernous hemangiomas）。它们可散发，也可呈家族性分布。 三个基因位点(CCM1， CCM2，和CCM3)和海绵状血管畸形关系密切。 几乎所有西班牙裔美国人中的家族型脑海绵状血管畸形都和定位于7q的CCM 1源突变（founder mutation）有关。而非西班牙裔美国人中的家族型脑海绵状血管畸形则定位于7p15-p13的CCM 2突变[27]、3q25的CCM 3突变有关。 肉眼观，海绵状血管畸形呈特征性的桑椹样（mulberry）外观，表现为充血的、紫色的团簇。从2mm到几厘米不等。 显微镜下显示的海绵状血管畸形是由扩张的、薄壁的毛细血管构成，此种毛细血管由单一的内皮衬里和菲薄的纤维化外膜组成。 弹性纤维和平滑肌在血管壁中不曾显现。在海绵状血管畸形的典型描述中，病变之间并不夹杂脑组织，然而这并不是诊断海绵状血管畸形的必要标准。一组71 例海绵状血管畸形的组织学研究发现，70%的标本中可见脑实质充填，其它研究也发现了部分病变标本中有脑组织掺杂。 因为既往的出血，海绵状血管畸形周围的组织通常是充满含铁血黄素的神经胶质。这些组织包含扩张的毛细血管，后者可以被描述为毛细血管扩张（telangiectasias）。此发现支持毛细血管扩张症和海绵状血管畸形本为一体的概念，实际上代表了海绵状血管畸形发育中的两个终端。炎症、钙化和罕见的骨化都可以在海绵状血管畸形中见到， 通常是在大脑的病变中。 发育中的静脉异常 (DVAs) 可能和海绵状血管畸形有关联。 一组102例发育中的静脉异常的患者，其中23%与海绵状血管畸形有联系；和幕上相比，这些病变多位于幕下结构中。 另一组57例海绵状血管畸形中并存 发育中的静脉异常的占25%，35%的患者存在和海绵状血管畸形有关的静脉引流的不典型模式。 大脑半球是海绵状血管畸形最常见的位置 (70～90%)。幕上所有区域均见报道，但最常见于皮层下，尤其是感觉运动皮层（rolandic）和颞叶区域。位于后颅窝的海绵状血管畸形占25 %，主要位于桥脑和小脑半球。文献报道中脊髓海绵状血管畸形仅为36例。 临床表现 海绵状血管畸形的发病无性别差异，平均年龄30~40岁，尽管女性更常表现为出血和神经损害。发育中的静脉异常 伴发的海绵状血管畸形 或 表现为不典型静脉引流者 和 那些没有静脉异常的海绵状血管畸形相比，更有可能表现为症状性的脑出血。海绵状血管畸形的临床表现依据位置不同而具有特异性。 幕上海绵状血管畸形通常表现为出血、癫痫发作和进行性的神经功能损害。年出血率为0.25～1.1%。癫痫发作和进行性的神经损害可能是占位效应所致以及继发性的微循环损害或微出血（microhemorrhages）导致的局灶性含铁血黄素沉积于皮层或皮层下组织。 幕下海绵状血管畸形通常表现为出血和进行性的神经功能损害。脑干的病变可表现为颅神经病和长束体征，共同导致进行性的神经损害。所以脑干病变和其它位置的相比，海绵状血管畸形的自然史更差。脑干病变的年出血率在2～3%，复发出血率接近17～21%。39%的患者有进行性的神经损害。 无症状病变和表现为临床后遗症的海绵状血管畸形的自然史截然不同。一组122例患者（平均年龄37岁，范围4～82岁）的前瞻性研究发现，50%的患者一开始时是无症状的。平均随访34个月后，出血率在无症状和有症状者分别为0.6%和4.5%。 在另一个队列研究当中，首次出血后的5年出血率是2.4%，而再次出血后的5年出血率则为29% [40]。随着时间的延续，复发出血的危险下降。 诊断 通过海绵状血管畸形的血流是微乎其微的。因而它们在血管造影上不显影，常常被称之为血管造影隐藏（angiographically occult）。其它检查手段尤其是MRI在诊断中起到至关重要的作用。 MRI 通常能确诊海绵状血管畸形。MRI-T1和T2上显示的特征性的、不同信号强度的爆米花样（popcorn）外观，后者和变化中的血液成分相一致。最能在MRI-T2或梯度回波序列（GRE）上显示的是病变周围黑色的含铁血黄素环，后者提示为陈旧性出血（remotehemorrhage）。在MRI上类似海绵状血管畸形的病变包括低级别胶质瘤、出血性转移癌（尤其是黑色素瘤）和绒癌。 一旦海绵状血管畸形的诊断得以确定，需要进行对比增强扫描来排除潜在的可能伴随发生的 发育中的静脉异常。对比增强影像通常能证明发育中的静脉异常 的存在，因为后者总是和正常的血流（normal flow）相关。另一方面，海绵状血管畸形可能会有分散的增强，这种增强是多样化的和非连续的。这在发育中的静脉异常 的手术切除计划中尤为关键，因为手术可能会损伤正常的皮层静脉引流模式，导致静脉性梗死。 CT 通常能显示出一个非特异的、不规则的、高密度肿块并伴有不同程度的钙化。一个微弱的、病变周围的强化（faint perilesional blush）可能是个多变和非特异的发现。 大约10%的海绵状血管畸形患者造影时会发现一个毛细血管充盈（capillary blush）或早期的引流静脉。这种发现和脑膜瘤的造影表现类似。在发现和海绵状血管瘤相关的不典型的静脉引流时，DSA似乎比MRI更加敏感。 治疗 无症状海绵状血管畸形无论位置如何，适合观察。 外科切除可达到的、有症状的、大脑或小脑海绵状血管畸形的适应症包括：进行性的神经损害，难治性的癫痫发作和反复的出血。 一组65例海绵状血管畸形患者，97%的患者在外科手术之后取得良好的效果。 1.5 %的患者效果很差，总的死亡率为 1.5 %。 另一组168例症状性癫痫发作的海绵状血管畸形患者，超过2/3的患者手术3年后癫痫不再发作。 预后良好的因素包括颞叶内侧位置、直径<1.5cm的海绵状血管畸形以及缺乏继发性的全身性发作。 另一组数据认为，术前长的癫痫病史和术前难以控制的癫痫发作都是预后不好的因素。 外科手术不可达的病变 完全被功能皮层包绕（例如感觉运动皮质、脑干、丘脑/基地神经节）的、有症状的海绵状血管畸形通常是观察随访，尽管未治疗的脑干和丘脑海绵状血管畸形的自然史非常差。 对于那些外科手术不可达到的病变，立体定向放射外科是保守治疗的潜在替代选择，现有的证据表明，放射外科能减少出血，尤其是治疗2年以后的患者。然而已经发表的关于绵状血管畸形的文献中报道的高并发症率和临床经验共同阻止了使用立体定向放射外科作为海绵状血管畸形的治疗方案。 举例说明，95位患者中的98个病变施行了立体定向放射治疗。两年潜伏期后的年出血率从17%降到了5%。此组病例平均随访5.4年，出现的永久神经损害和死亡的分别为16和3 %，这些损害的原因归咎于放射性损伤。而且，放射相关损伤和病变的临床进展一起导致了显著的神经功能下降。 考虑到现有的证据，我们不建议使用立体定向放射外科来治疗海绵状血管畸形。 脑干海绵状血管畸形经常因为其具有的侵略性的自然史，当出现进展性的神经功能损害和/或复发的出血，且当病变毗邻软膜或当存在一个能到达病变的、无功能的组织通道时可行手术治疗。23例外科治疗的海绵状血管畸形，随访3.9年，其中46%并发短暂的神经损害，17%出现新的或加重的神经损害，83%术后出现了显著的改善。另一个回顾性研究发现，30例患者接受了保守治疗，67%的患者没有或仅出现轻微的神经损害；而另一组93例患者给以手术治疗，84%的患者没有或仅出现轻微的神经损害。 |
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