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急慢性肾脏疾病患者高血压的治疗 Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease 急性肾小球疾病患者由于水钠储留，倾向出现体液膨胀和水肿。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system）的压制 以及 心房利钠肽（atrial natriuretic peptide）释放的增加，可以证明此类患者血压升高的主要原因在于液体超载（fluid overload）。 ●急性血管性疾病患者，例如血管炎 或 硬皮病（scleroderma），血压升高 原自于 缺血 诱导了 肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system）的激活，而不是容量扩张。 ●慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）患者的高血压可能是由于多种因素联合导致的结果，例如钠潴留、肾素血管紧张素系统活动增强、以及交感神经系统活动的增强。 ●伴随水肿的急性肾小球疾病患者的高血压通常会在利尿剂（diuretics）使用 或 必要时透析（dialysis）之后体液清除而缓解。相反，采用血管-紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）降低 血管紧张素II 形成在许多 血管炎 或 硬皮病 患者都能有效降低血压。 ●处于 蛋白尿期（proteinuric）的 慢性肾脏疾病 患者（定义为蛋白排泄超过500~1000mg/日），我们建议给以 ACEI 或 血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptor blocker，ARB）作为一线治疗方案(Grade1A)。 ●伴随 水肿的 蛋白尿期 的慢性肾脏疾病 患者，初始治疗通常包括一种血管紧张素抑制剂（angiotensin inhibitor）来保护肾脏，一种 泮利尿剂 来降低水肿；通过增加肾素（renin）释放，也能增加 血管紧张素抑制剂 的降压效应。需要附加降压治疗的此类患者，我们建议加用 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridine calcium channel blocker，例如diltiazem地尔硫卓 或 verapamil维拉帕米），因为这些药物同样也能降低蛋白尿（proteinuria）(Grade 2C) 。 ●没有水肿的蛋白尿期的 慢性肾脏疾 病患，我们建议使用利尿剂 或 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 作为二线用药，而其它药物作为三线制剂(Grade 2C)。 ●与蛋白尿期 的 慢性肾脏疾病的 肾脏保护作用相反，和非蛋白尿期慢性肾脏疾病患者 使用的其它降压药物相比，血管紧张素抑制剂 并没有表现出更多的好处。因而，我们采取如下的措施来处理 非蛋白尿期 的慢性肾脏疾病患者: ●伴随水肿的 非蛋白尿期的 慢性肾脏疾病患者，我们建议开始时将利尿剂 作为一线治疗用药(Grade 2C)。一旦水肿得到控制，高血压依然持续，可以将 ACEI 或 ARB 或 二氢吡啶类钙通道阻滞剂（例如氨氯地平amlodipine）作为添加治疗。 ●不伴随水肿的 非蛋白尿期的 慢性肾脏疾病患者，我们建议使用ACEI或ARB作为一线治疗(Grade 2C)。如果需要，二氢吡啶类钙通道阻滞剂和利尿剂可以作为依次的（respectively）二线和三线的治疗用药。 ●有治疗抵抗的 慢性肾脏疾病 患者有必要加用其它抗高血压药物。盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，例如螺内酯spironolactone和 依普利酮eplerenone）是有持续性高血压 的慢性肾脏疾病患者第四线的有效的降压药物，尽管这些药物能导致高钾血症（hyperkalemia）的危险。 ●需要降压治疗的慢性肾脏疾病患者，我们建议至少一种药物（不是利尿剂）睡前服用而不是所有药物都在晨起服用 (Grade 2C)。 |
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