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魏社鹏版自发性“脑和颈部动脉夹层” “动脉管壁”的“分离”导致“夹层（dissection）”。血液流入“血管壁”使得“假性腔隙”形成。内膜的“撕裂”、“断裂” 或 因为“滋养血管的其他病理机制”导致“出血形成”，如图1-18和图1-19所示。 “内膜下的剥离”引起“管腔狭窄”或“闭塞” “外膜下的剥离”则大多会导致“夹层动脉瘤”形成如图1-20所示。 图1-18 动脉夹层的形成 图1-19 动脉夹层的演变 就全部年龄段而言，自发性“颈部和脑部动脉夹层”的发生率为3例/十万，占“青年卒中”患者的比例接近1/4。 图1-20 夹层导致了动脉瘤 “血管壁”本来的“缺损”和“外部因素”，包括“轻微外伤”，结合在一起可能导致了“动脉夹层”的形成。许多已经提出来的“危险因素”和“激发活动”都和“夹层形成”有关。“纤维肌性发育不良”患者“先天性的原因”容易导致“动脉夹层”的形成，如图1-21所示。 图1-21 纤维肌性发育不良患者夹层的病理 1. 临床表现 “动脉夹层”最常导致“缺血性卒中”或“TIA”，通常以“局部症状”，例如“颈痛”或“头痛”作为先兆，“夹层”可导致单侧的“舌下神经麻痹”（图1-22）和“霍纳征”（图1-23），颅内“颈内动脉夹层”导致“急性脑梗死”，如图1-24。然而这些研究可能低估了“无症状或仅有局部症状”的“动脉夹层患者”的比例。罕见情况下，“颅内动脉夹层”可导致“蛛网膜下腔出血”。 图1-22 颈内动脉夹层导致孤立的舌下神经麻痹 图1-23 颈动脉夹层导致霍纳征 图1-24 颅内颈内动脉夹层导致急性脑梗死 2. 诊断 “颈脑动脉夹层”的诊断依据是“神经影像检查”结果，尤其是“长的、逐渐变细的动脉狭窄”、“逐渐变细的闭塞”、“夹层动脉瘤”、“内膜活瓣”、“双腔或壁内血肿”。许多神经影像方法被用来确定诊断，例如“传统的脑血管造影”，如图1-25所示。在大部分患者，传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替，如图1-26。 图1-25造影显示夹层导致的火焰样闭塞的外观 图1-26 夹层在MRA显示为线样征 3. 治疗 现有的证据认为，“溶栓治疗”对于那些很早的、且在溶栓时间窗之内的“急性缺血性卒中”患者应当进行。在“超急性期”之外，采用“抗凝治疗”或“抗血小板治疗”的“抗血栓治疗”来预防“缺血性卒中”和“TIA”是个可接受的“治疗方案”，尽管对“二者的选择”仍旧存在“争议”。 另外，由单纯的“颅内动脉夹层”或“颅外夹层”延伸至“颅内”所引起的“缺血症状”，因为存在可能的“蛛网膜下腔出血”的风险，到底是使用“溶栓和抗栓”仍旧存在争议。 “血管内修复或外科修复”主要用于那些尽管已经接受了“抗栓治疗”但仍存在“复发缺血症状”的患者。 “溶栓治疗”的建议 ①对合适的“急性缺血性卒中”患者给以“静脉内阿替普酶”溶栓治疗，包括那些孤立的“颅外或颅内颈动脉夹层”患者，倘若可以在症状发生后3h内开始(Grade 1A)。 ②那些不能在3h之内开始“阿替普酶”治疗者，建议给以“阿替普酶溶栓治疗”，倘若可以在症状发生后的4.5h内开始 (Grade 2A)。 ③针对那些不能在4.5h内开始“静脉溶栓治疗”的患者，且“血管造影”显示“颅外或颅内夹层且伴随有缺血症状”，且CT或MRI扫描显示无大的“早期梗死或蛛网膜下腔出血”，建议“动脉”内“阿替普酶”治疗，倘若治疗可以在症状发生6h内开始 (Grade 2C)。 由“颅外动脉夹层”导致的“急性缺血性神经症状”的患者，建议采用“阿司匹林”而不是“抗凝治疗”来作为“抗栓治疗”(Grade 2B)。然而，有些专家，包括其中的一些，倾向于“抗凝治疗”而不是“阿司匹林”。 “抗栓治疗”必须“溶栓治疗”24h后进行，但是那些没有经过“溶栓治疗”的患者则必须立即开始“抗栓治疗”。 “颅内动脉夹层”导致的“缺血性神经症状”的患者，建议给以“抗血小板治疗”而不是“抗凝治疗” (Grade 2C)。 “颅外颈动脉夹层”引起的“非缺血性症状” 的患者，建议给以“抗血小板治疗”作为“缺血性卒中一级预防”(Grade 2C)。 “血管内修复”或“外科修复”都被用来治疗“动脉夹层”。适用于那些尽管给以“抗栓治疗”却依然再次发生“脑缺血”的患者；同样也用于“颅内动脉夹层”后出现了“蛛网膜下腔出血”的患者。 由“颅内动脉夹层”导致的“蛛网膜下腔出血”的治疗原则与“囊性动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血”治疗所遵循的原则相同。 和动脉夹层相关的“头痛”和“颈痛”通常可以用单纯的“止痛剂”来缓解。 4. 预后 “脑和颈动脉夹层”的预后主要和相关的“缺血性卒中”或“蛛网膜下腔出血”的严重性相关。 “颅外动脉夹层”完全或极好的“康复”见于70%～80%的患者， “遗留残疾”的占10%～25%，“死亡”占5%～10%。 “颅内动脉夹层”患者的“致残率”和“死亡率”则更高。 在大部分病例，由“自发性夹层”导致的“管腔狭窄或不规则” 会在“初次缺血事件”后的第一个月内经历“再通和愈合”。与此相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。 “颈脑动脉夹层”的“复发率”尚无统计。在许多研究当中，继发于“夹层”的“缺血症状（卒中和TIA）”的“复发率”在0%～13%。由“夹层”所导致的复发“缺血性卒中”的实际比率很有可能是在此范围的下限。 |
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