「左氧氟沙星」导致呼吸衰竭，这6种情况应避免使用

呼吸衰竭

艺术来源于生活又高于生活！在2019年夏天播放的收视率爆棚的韩剧《痛症医生车耀汉》将妙手回春，医者仁心的医生角色刻画的栩栩如生。

其中有这么一个桥段，拳击选手李亨宇因视力不清，眼皮下搭，双下肢乏力入院，做了各方面检查均没发现什么问题除了一点肺部炎症，住院期间患者突然出现呼吸衰竭，双下肢麻痹，关键时候作为男主角的车耀汉医生怀疑患者为重症肌无力，苦于重症肌无力的相关血液检查均是阴性，但是患者为什么突然出现呼吸衰竭？

然后他想到是否患者使用了左氧氟沙星，果然患者因为肺炎连续给予了几天0.5g的左氧氟沙星，最后患者确诊为重症肌无力，在使用了左氧氟沙星后出现了呼吸衰竭以及肌麻痹。

精神症状

除了呼吸衰竭，还有患者在使用该药后出现了精神症状：

患者，女，69 岁，因「反复咳嗽、咳痰伴气促 5 年，再发 1 天」入院治疗。有吸烟史，无饮酒史，否认食物、药物过敏史。心率 103 次/分，余生命体征正常。胸部 CT 提示慢性支气管炎并双肺气肿、肺大泡、右肺中叶轻度炎症。

诊断：1.  肺炎 ；2. 慢性阻塞性肺病伴有急性加重。

入院予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，静滴，2 g，1/12 小时+乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，静滴，0.6 g，1 次/日，抗感染。

入院时动脉血气：pH 7.42、pCO2  48.4 mmHg，血常规、肝功能、肾功能、离子、血脂、心肌酶、脑钠肽、凝血功能未见明显异常。

使用抗生素的第 2 天，间断出现胡言乱语，精神亢奋，入睡困难。白天则背着小书包说自己 18 岁，要求回家，大吵大闹。与家属沟通后表示患者既往无精神方面疾病。

查体：双肺呼吸音低，双肺可闻及明显哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性罗音，心率 103 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

完善头颅 CT 未见明显异常。复查动脉血气：pH 7.42、pCO2  49.6 mmHg。

患者入院前后动脉血气 pCO2 变化不大，排除肺性脑病可能。考虑乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液引起精神反应症状，予停用左氧氟沙星后精神症状逐渐消失，至出院时均未再出现精神症状。

回顾：

患者入院考虑「1. 肺炎；2. 慢性阻塞性肺病伴有急性加重」，既往无精神方面的病史，用了头孢哌酮钠他唑巴坦钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，出现精神症状，考虑左氧氟沙星引起精神反应的可能性大，予停用左氧氟沙星后精神症状逐渐消失，至出院未再出现精神异常。

急性肝功能损害

患者男，51 岁，因「寒战、发热 1 周」入院治疗，1 周前曾到当地医院就诊，诊断「发热查因」，外院抽血查肝功能基本正常，感染指标高，予乳酸左氧氟沙星片，口服，0.2 g，2 次/日。

经治疗后症状稍缓解，仍有发热，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟「发热」收入院。否认药物、食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。

入院查体：皮肤、巩膜中度黄染，未见皮下、黏膜出血，咽部充血，咽后壁满布滤泡，扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹未见明显异常，双下肢无水肿。

抽血查谷丙转氨酶 964 U/L，谷草转氨酶 516 U/L，总蛋白 71.3 g/L，白蛋白 36.6 g/L，球蛋白 33.4 g/L，总胆红素 81.7 umol/L，术前四项、甲型肝炎病毒抗体两项、乙型肝炎病毒 DNA 定量均为阴性，B 超未见明显异常。

考虑药物性急性肝功能损害，立即予停用乳酸左氧氟沙星片，积极保肝治疗，5 天后复查谷丙转氨酶 279 U/L，谷草转氨酶 105 U/L，总蛋白 57.8 g/L，白蛋白 30.0 g/L，球蛋白 28.8 g/L，总胆红素 70.5 umol/L。

停药 9 天后复查谷丙转氨酶 204 U/L，谷草转氨酶 51 U/L，总蛋白 63.3 g/L，白蛋白 31.6 g/L，球蛋白 30.7 g/L，总胆红素 54.7 umol/L。

经过护肝等治疗后，症状逐渐好转，后复查指标基本正常，患者办理出院。

回顾：患者因「发热」于外院就诊后口服左氧氟沙星，用药前期肝功能基本正常，用药 1 周后出现肝功能损害，用药单一，左氧氟沙星治疗后出现肝毒性的报道不少，大多出现在治疗的前 6 天内。一旦出现肝毒性，应立即停药。

喹诺酮类的不良反应在CFDA 《总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号）》中增加了黑框警告：

• 严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。

• 氟喹诺酮类药品可能会加剧重症肌无力患者的肌无力症状。已知有重症肌无力病史的患者应避免使用。

• 对适应症进行限制，具体内容为：“由于使用氟喹诺酮类药物已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，急性细菌性鼻窦炎/慢性支气管炎急性发作/单纯性尿路感染/急性非复杂性膀胱炎有自限性，应在没有其他药物治疗时方可使用喹诺酮类。

• 增加了致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂、周围神经病变、中枢神经系统的影响、肌腱病和肌腱断裂、QT间期延长、过敏反应，其他严重并且有时致命的反应、中枢神经系统的影响、艰难梭菌相关性腹泻、周围神经病变、对血糖的干扰、光敏感性/光毒性。

用药注意事项

1

社区获得性肺炎（CAP）使用喹诺酮类和头孢类联合

在2016成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中对于门诊CAP患者常见菌为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，治疗上使用青霉素酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林舒巴坦钠、氨苄西林舒巴坦）、一二三代头孢菌素±阿奇霉素、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。

喹诺酮和头孢菌素联合使用不适宜，单用喹诺酮类或者头孢类即可。但是目前对于喹诺酮类诸多的不良反应和其可能延迟结核的诊断，比较倾向于喹诺酮类不作为CAP的首选。

2

喹诺酮类和胺碘酮联合使用

患者有肺炎，冠心病等临床上会使用如左氧氟沙星治疗肺炎，使用胺碘酮治疗心律失常。

在Luigi Brunetti等发表的《The risk of cardiac events in patients who received concomitant levofloxacin and amiodarone》指出左氧氟沙星和胺碘酮联合使用与单用其中一种药物比较，联合使用可使心血管事件增加5倍。因为两者均有QT间期延长的不良反应。

3

用法用量不合理

在处方中有左氧氟沙星1g qd的用法，剂量偏大。左氧氟沙星的限定日剂量为0.5g，莫西沙星为0.4g。左氧氟沙星最大剂量每天0.75g，目前国内对于肝肾功能全的患者常见最大使用0.6g qd，随着年龄增加剂量递减。大剂量使用将增加不良反应风险。

4

上呼吸道感染使用喹诺酮类

上呼吸道感染大部分是病毒感染，自限性疾病，无需使用抗菌药物治疗，如有细菌感染应该注明，才能合理使用抗菌药物且喹诺酮类不作为首选应是替代药物。同时喹诺酮类目前的大量使用，将造成耐药等不良影响，应该权衡利弊使用。

5

小于18岁患者使用喹诺酮类

即使喹诺酮类的说明书中强调因其会影响骨关节的发育，禁止用于未成年人，但是在临床中仍然偶尔会发现用于未成年人。这是医疗安全的高风险处方，除非是在权衡利益/风险下，通过相关流程如知情同意、上报、备案等条件下。

6

另外喹酮类与含有金属离子药物会形成络合物，与华法令、非甾体消炎药等有相互作用，避免一起使用。

总之对于喹诺酮类医生应按照药品说明书的指导处方，严格掌握适应症，详细了解药品的用法用量、禁忌症、注意事项、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药等信息，合理使用喹诺酮类药品。

对过敏体质或者有药物过敏史、中枢神经系统功能失调、重症肌无力的患者慎用或者禁用该类药物，对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量，未成年患者、妊娠及哺乳期妇女避免使用本类药物。

作为临床药师或医生应详细询问患者的既往病史，将药品风险及使用该类药品应注意的问题（如多饮水、避免日晒）清楚地传递给患者，做好用药教育，确保用药安全。

参考文献：

参考文献：

1. 韦志军 黄桂波. 3例左氧氟沙星中枢不良反应分析.《中外医学研究》.674—68O5(2O12)11—0153一O2

2. 温稳业.左氧氟沙星不良反应案例分析.《临床药学》

3. 杨康.左氧氟沙星不良反应分析及临床合理用药效果分析.《临床医药文献电子杂志》.ISSN.2095-8242.2019.68.33.02