文章来源：中华放射学杂志2020,54(6):621-624 作者：赵君 周俊林
本文对少突胶质细胞肿瘤的流行病学、病理、CT、MRI表现及鉴别诊断进行梳理，对其影像表现进行分析和总结。Ⅱ级少突胶质细胞瘤的传统影像学表现为位置表浅，肿瘤呈团块状，密度/信号不均匀，钙化是其主要特征，可囊变，出血、瘤周水肿轻，增强表现呈无强化或轻度强化，同时要与胚胎发育不良性神经上皮瘤、脑炎、脑梗塞做鉴别；Ⅲ级间变型少突胶质细胞瘤常表现为坏死、囊变、出血、瘤周水肿明显，呈明显不均匀强化，应与胶质母细胞瘤及单发转移瘤鉴别。全面掌握少突胶质细胞肿瘤的影像诊断要点，有助于术前分级诊断和鉴别。 少突胶质细胞肿瘤(oligodendrogliomas, OGS)是成人常见的胶质瘤之一，患病率仅次于星形细胞瘤，肿瘤具有弥漫浸润生长特点，影像表现多样，术前诊断和鉴别存在困难。近年来，有关OGS的较多研究表明[1, 2, 3]，肿瘤的分级、分型与患者对化疗药物的敏感性和预后密切相关，因此术前评估OGS级别意义重大。本文对不同分级OGS的流行病学、病理、影像学表现和鉴别诊断做出梳理总结，旨在提高对该类肿瘤分级诊断的认识。 一、流行病学 1.病因： OGS起源于神经上皮组织，是成熟少突胶质细胞或未成熟的神经胶质前体细胞的肿瘤转化。WHO将OGS分为Ⅱ级少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma, OD）和Ⅲ级间变型少突胶质细胞瘤(anaplastic oligodendroglioma, AO)。需要特别提出的是，Ⅲ级AO为原发或由Ⅱ级OD进展而来[1]。 2.临床： OGS占原发性颅内肿瘤的5％~10％，WHOⅡ级OD好发于40~50岁成年人，WHO Ⅲ级AO平均发病年龄较OD更大，幕上额叶皮层或皮层下白质区是其好发部位。临床表现为头痛、癫痫和局部神经功能缺损。该肿瘤的治疗以手术切除为主，术后应辅以放、化疗。 3.预后： 该类肿瘤的预后与分级有关，也与分子分型相关。2016年新版WHO分型将OGS增加了分子分型，分为异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase, IDH)突变和1p/19q共缺失型和非特殊类型[2]。伴1p/19q共缺失和IDH1突变分型肿瘤较非特殊类型预后好，放疗效果更显著[3, 4]。
二、病理特点 1.大体标本： OD和AO均为实性，位于皮层或皮层下白质区的浸润性肿块。肿瘤界限较清楚，质软，呈灰粉色，无包膜，易钙化，AO较OD囊性变和出血更多见。 2.镜下改变： OD瘤细胞密度中等，细胞核圆居中，大小一致，比正常少突胶质细胞稍大，胞质透亮，呈典型的煎蛋样或蜂窝状特征，核周有空晕，核分裂象少或无。血管结构显示典型的分支状毛细血管网（图1）。细胞增值指数小于5％；AO瘤细胞密度高，异型性明显，核分裂象多，微血管增生，伴或不伴假栅栏样结构的坏死（图2）。肿瘤细胞核圆深染，核周有空晕，局灶性微钙化常见，血管结构以微血管增生为主（图3），也可见分支状毛细血管[2]。 3.免疫组织化学： 少突胶质细胞转录因子2（Olig-2）是OGS特异性的免疫组织化学标志物。胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）、酸性钙结合蛋白（S-100 protein）通常也有表达。 4.分子病理： 依据2016年新版WHO诊断标准对OGS进行分子分型[2]。50％~70％Ⅱ级病例伴1p/19q缺失和IDH1突变；30％~40％Ⅲ级病例伴1p/19缺失；儿科病例中，Ⅱ级肿瘤经常伴IDH阴性和O-6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)阳性，X连锁α-地中海贫血/精神发育迟缓综合征基因（ATRX）为野生型[2,5, 6]。 三、影像学表现OGS分为WHOⅡ级OD和WHO Ⅲ级AO，不同分级的肿瘤影像学表现总结如下。 1.WHOⅡ级OD： 好发于皮层或皮层下白质区，幕上额叶最常见，其次是颞叶，也可发生于顶叶或枕叶，团块状肿物。CT表现为混杂密度（等/低密度），常有结节状、团块状或脑回样钙化，瘤内囊变多见，出血和瘤周水肿少见，可见肿瘤邻近颅骨扩大、侵蚀。MRI表现病灶边界清楚，信号不均匀，T1WI常呈低、等信号（图4），T2WI呈不均匀高信号（图5），信号不均匀是由于钙化、囊变所致[7]。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列呈不均匀高信号，扩散加权成像（DWI）扩散不受限或轻度受限。T2*梯度回波（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）可显示瘤内钙化，但MRI对钙化的显示不及CT。强化方式呈无强化（图6）或轻度强化，罕见柔脑膜强化。重点强调的是，若在OD未强化区出现新的强化提示存在恶性进展。MR波谱（MRS）表现为胆碱化合物（Cho）峰增高、N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰减低，OD缺乏脂质（Lip）峰/乳酸（Lac）峰，有助于与AO鉴别，2-羟基戊二酸（2-Hydroxyglutarate,2HG）MRS有助于识别IDH突变状态[8]。磁共振灌注加权成像（perfusion-weighted imaging, PWI）提示相对脑血容量（rCBV）增高。 2.WHO Ⅲ级AO： 好发位置及肿瘤CT表现与OD相似。常有结节状、团块状或脑回样钙化（图7），瘤内囊变多见，出血、水肿、坏死较Ⅱ级多见（图8），邻近颅骨可扩大、重塑、侵蚀。MRI表现为病灶边界不清楚，信号不均匀，T1WI呈不均匀低信号（图9，10），T2WI呈不均匀高信号，FLAIR序列呈不均匀高信号，DWI扩散不受限或轻度受限。增强扫描强化方式多变，AO较低级别OD强化更多见（图11，12），环状强化少见，若出现常提示预后不良。由于肿瘤呈弥漫浸润（图13），可在异常信号区外发现肿瘤细胞[2]。MRS表现为Cho/Cr升高，NAA峰减低，1.33 ppm可见脂质峰（Lip）/乳酸峰（Lac）（图14）。PWI表现为rCBV明显增高，能帮助鉴别Ⅱ级与Ⅲ级少突胶质细胞瘤和引导活检[9, 10]。
三、主要鉴别诊断 1. OD应与胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）、脑炎、脑梗死等鉴别。 （1）DNET： 发病年龄在20岁以前，好发于颞叶皮质，边界清楚，信号不均匀，少见钙化。强化方式以无强化（图15）或轻度强化多见。 （2）脑炎： 任何年龄均可发生，临床起病急，病灶累及灰白质，影像表现T2WI呈明显高信号，DWI扩散受限（图16），可见散在强化灶。 （3）脑梗死： 发病年龄较大，临床有脑血管病的病史，起病急，病灶位于典型的血管分布区，如大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，若在急性期或亚急性期，病灶累及灰质和白质，常呈楔形，病灶内无钙化，DWI扩散受限（图17）；若在亚急性期，病灶呈脑回样强化。 2.AO还应与胶质母细胞瘤及单发转移瘤等鉴别。 （1）胶质母细胞瘤： 胶质母细胞瘤属于WHO Ⅳ级肿瘤，恶性程度相对较高，发病年龄相对较大，发病部位较深，信号不均匀，95％有坏死核心，出血多见，增强呈明显花环样强化（图18），多有子灶。MRS和DWI特征表现有助于两者的鉴别。Cho/NAA及Cho/Cr比值较AO更高，DWI肿瘤实体部分的信号也高于AO。 （2）单发转移瘤： 发病年龄较大，有原发肿瘤病史，常位于灰、白质交界区，瘤周水肿明显（图19）；MR功能成像有助于两者的鉴别。转移瘤强化边缘区NAA/Cho比值接近正常脑组织波谱（图20），而AO则明显降低；转移瘤ADC值高于AO，DWI扩散受限不显著。
四、诊断要点 OGS呈弥漫浸润生长，是颅内最常钙化的肿瘤，可分为较低级别的OD和较高级别的AO；二者的传统影像学表现为OD发生位置表浅，常位于额、颞、顶叶皮层及皮层下白质区，肿瘤呈团块状，瘤内钙化是其主要特征，可囊变、出血，瘤周水肿轻，增强特征呈无强化或轻度强化；AO内常见坏死、囊变、出血，瘤周水肿明显，多呈明显不均匀强化，环状强化少见，若出现常提示预后不良。当传统影像表现出现交叉时，MRI功能成像如MRS、PWI有提示价值。
图1~3 病理图片。图1为少突胶质细胞瘤（WHOⅡ级），瘤细胞密度中等，细胞核圆居中，胞质透亮，核周有空晕，可见分支状毛细血管（HE ×200）。图2，3为间变型少突胶质细胞瘤（WHOⅢ级）。瘤细胞弥漫成片，核异型性明显，部分区域伴坏死（HE ×100）。瘤细胞密度高，异型性明显、微血管增生明显，可见局灶性微钙化（HE ×100） 图4~6 左侧枕叶少突胶质细胞瘤（WHO Ⅱ级）。轴面T1WI（图4）呈低信号，病灶边界清楚；轴面T2WI（图5）呈不均匀高信号，瘤周无水肿；轴面增强T1WI（图6）病灶无明显强化 图7 右额叶间变型少突胶质细胞瘤（WHO Ⅲ级）。平扫CT（图7）病灶内见脑回状钙化 图8，9 右额、顶叶间变型少突胶质细胞瘤（WHO Ⅲ级）。轴面T2WI（图8）可见多发囊变、出血、坏死；轴面T1WI（图9）病灶边界清楚，信号不均匀 图10 与图7为同一病例。轴面T1WI呈不均匀低信号 图11 与图8，9为同一病例。轴面增强T1WI病灶明显不均匀强化 图12 与图7为同一病例。矢状面T1WI增强病灶明显不均匀强化 
图13 与图7为同一病例，轴面T2WI病灶弥漫浸润，呈不均匀高信号，瘤周水肿明显，并可见囊变 图14 与图8，9为同一病例。MR波谱（MRS）N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明显减低，胆碱（Cho）峰显著升高，并可见脂质（Lip）峰及倒置乳酸峰（Lac） 图15 右侧颞叶胚胎发育不良性神经上皮瘤。轴面增强T1WI病灶无强化 图16 左侧额、顶叶病毒性脑炎。轴面扩散加权成像（DWI）扩散受限 图17 右侧额、顶、颞、岛叶、右侧基底节区新发脑梗死。轴面DWI病灶呈楔形，扩散受限 图18 左侧颞叶胶质母细胞瘤。轴面增强T1WI病灶信号不均匀、有坏死，呈明显花环样强化 图19，20 左侧额、顶交界处转移瘤。男，63岁，左肺上叶周围型肺癌6个月。轴面增强T1WI（图19）信号不均匀、囊变伴壁结节，瘤周水肿明显，病灶呈明显不均匀环状强化。MRS（图20）瘤体强化边缘区NAA/Cho比值接近正常脑组织波谱 志谢 中华医学会放射学分会神经学组和江苏恒瑞医药股份有限公司对本栏目给予大力支持
参考文献（略） 本刊每期刊登1篇继续教育类文章，文后附5道选择题，完成全部答题的读者，可获得II类继续教育学分，每期0.5分。 参与方式：（1）订阅或购买纸质期刊；（2）中华医学会读者俱乐部会员或期刊年卡会员，且在会员有效期内。获取纸质期刊或电子期刊后，通过扫描插页中的二维码（一刊一码，不可复用），按照系统指示操作完成答题。 1. 少突胶质细胞肿瘤好发于下列哪个部位？（） A. 小脑半球 B. 额叶皮层或皮层下白质区 C. 枕叶 D. 颞叶 2. 与少突胶质细胞肿瘤预后密切相关的分子生物学标志物是下面哪一种？（） A. MGMT B. P53基因 C. IDH和1p/19q D. HER2 3. 少突胶质细胞肿瘤最常见的影像学特征是下列哪一项？（） A. 结节状、团块状或脑回样钙化 B. 囊性变 C. 出血、坏死 D. 显著强化 4. 下列哪一项属于间变型少突胶质细胞瘤病理特点？（） A. 分枝状毛细血管网 B. 细胞增殖指数小于5％ C. 细胞核圆居中，核周有空晕 D. 核分裂象多、微血管增生 5. 下列哪一项最可能提示少突胶质细胞肿瘤恶性进展或预后不良？（） A. 发现原有少突胶质细胞瘤未强化区出现新的强化 B. 肿瘤区域内MRS提示 Cho升高，NAA峰减低 C. 肿瘤区域内MRS提示缺乏Lip/ Lac峰 D. PWI提示肿瘤区域rCBV增高
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