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关键词：口干、口苦；右胁隐痛；“便干”；柴胡桂枝干姜汤； 姓名：陈某，性别：女，年龄：38岁；初诊日期：2020年5月12日。 主诉：右胁隐痛半年。 现病史：患者弟弟于去年12月份因肝病不治去世，心情忧思，纳食不佳，出现右胁隐痛，时轻时重，持续存在，今恐生他病，查体示：胆囊息肉，右肾囊肿，遂于我处寻中医治疗。 刻下症：晨起口干、口苦，右胁肋不适，隐隐作痛，月经前乳房胀痛，月经腹痛有於块，大便2-3日一次，不干，夜尿1-2次，心烦，体重，睡眠欠佳。 查体：腹软，肝区叩击痛牵制上腹痛，下腹有压痛，舌暗红，肝胆区有隆起，中有凹陷，苔根白腻，脉沉弦。 方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治（下）第七》伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。总结柴胡桂枝干姜汤方证为：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。该患者晨起口干、口苦，右胁肋不适，隐隐作痛，大便2-3日一次，不干，心烦，体重，睡眠欠佳，舌暗红，肝胆区有隆起，舌中有凹陷，符合该方证，故用之。 《金匮要略·妇人妊娠病》妇人宿有癥病，經断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。经典方证为下癥痼害，衃血。临床推广应用身体各种血瘀证，被誉为“活血第一方”。本案患者胆囊息肉，右肾囊肿，舌暗红，月经有於块，符合应用指征，故用之。 诊断：柴胡桂枝干姜汤方证；桂枝茯苓丸方证。 治疗：柴胡桂枝干姜合桂枝茯苓丸（汤） 方药：北柴胡15g黄芩9g桂枝9g干姜6g天花粉15g煅牡蛎12g生甘草6g茯苓10g牡丹皮10g赤芍10g桃仁10，十剂（10袋）。 煎服方法：中药配方颗粒，每剂用300毫升温水煮开5分钟，日三服。调情志，适劳逸。 二诊：2020年5月21日，右胁隐痛明显减轻，期间来月经，量可，少量於块，月经过后，白带量多，治疗原方10剂。 三诊：2020年6月2日，前日生气后右胁轻微隐痛，平日无感觉，睡眠好，略口苦，大便畅通，一日一次，方不变继开10剂。 按语：1. 《伤寒论·辨太阳病脉证并治（下）第七》伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。郝万山教授讲伤寒论提到柴胡桂枝干姜汤应用抓三证肝胆有湿热、胸胁痛；脾阳虚脾气虚、泄泻；口干口苦； 2.“便干”也用柴胡桂枝干姜汤。 刘渡舟教授认为本方少为阳兼太阴脾虚寒泄泻，用干姜甘草重在温脾阳。胡希恕教授结合伤寒148条示本条为三阳合并治在少阳，大便应偏干，用天花粉、牡蛎生津润下，散结以通便。各有道理而不矛盾。 从五脏用药分析，柴胡桂枝从肝走左路主升，天花粉牡蛎从肺走右路主降，干姜炙甘草调中，黄芩降心火。正有人体以五脏为中心，脾胃为气机之枢，肝肺与气机升降关系最为密切。本方为调全身气机最好诠释。故腹泻、便干皆可治。本案患者2-3日大便一次，不干，不属腹实，用干姜、甘草助脾阳，天花粉、牡蛎降肺气、补津液，故大便自热就通畅。 3.桂枝茯苓丸黄煌教授总结应用四证，a.面证：脸暗红皮肤粗糙,舌下静脉迂曲、瘀点瘀斑；b.腿证：下肢挛急冷痛静脉曲张，肌肤甲错；c.腹证：下腹部充实疼痛；d.精神证：淤血在上者则善忘，在下则如狂。但见一二证即可，不必息具。 |
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