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有效性是中医药生存发展的关键｡纵观整个中医发展的历史长河,中医的辨治模式以及遣药原则无不紧跟时代的步伐,以提高临床治疗精准度为目的｡中医精准化的本质体现在中医选方用药与疾病本质最大程度的契合,使得治疗有的放矢｡基于此,仝小林院士提出“态靶结合”的辨治模式,成为现代医学背景下,实现传统中医之宏观与现代医学之微观相结合的重要路径｡ 1 精准化是中医发展的历史需求 医学史研究者廖育群在《中国传统医药》中提到“毫不夸张地说,古今中医之别,已然远远大于中西医学之别”｡这一观点值得中医临床者的关注与反思,究其深层次的原因是中医本身是一个顺应时代发展的学科｡对于中医之过去与未来,我们要有历史的眼光去审视其所处的时代环境,以客观评价中医出现的与之相适应的理论发展变革｡ 就当代医学而言,造成古今中医出现巨大差异的原因,莫不在于现代科技的日新月异,现代医学对人体解剖､生理,以及对于疾病的认知和治疗较过去数千年出现了跨越式的发展,对疾病的现代认识与诊断方法极大的延伸了中医四诊的范围,为中医临床施治提供了大量新的可靠的客观依据｡在现代医学背景下应运而生的精准医学,成为中西医在新历史环境下共同追求的目标｡诚然,尽管中医和西医在精准化道路上的具体内涵和路径大有不同,但是基于诊断体系和疗效评价体系的日益完善,从客观技术上及医患主观期许上,都要求医疗实践行为必须以提高临床疗效的靶向性和精准度为目标｡ 2 中医临床辨证选药方式的历史演变 疗效是中医的生命,落实在临床上则反映在中医的辨证与遣药上｡将中医辨治模式与遣药原则放在历史发展的眼光下,不难看出,从中医形成之初,历经几千年的演变,临床辨治模式､选药模式根据医疗理论的提升不断的丰富､完善｡我们有必要对中医的辨治模式和用药思路演变进行系统研究,以便为当代中医提高临床辨治的有效性和准确性提供依据｡ 2.1中医临床辨治模式演变 回溯历史,我们发现《内经》论述的医学理论已经体现出了早期辨证论治的思想;而其中记载的“十三方”,则体现出专病专方的辨治特点｡普遍公认的辨证论治从理法方药量上真正建立起来是从《伤寒论》开始｡然而隋唐时期,从重要的医学典籍结合医学发展轨迹看,医学分科更加精细,对病的认识更加全面,以孙思邈为代表的唐代医家寻找专病专方的务实之风成为主流,可见此时辨病论治､对症治疗和辨证论治共同存在｡岳美中先生在谈到其成长过程时,也提到他从汉唐,尤其是隋唐医籍中找了许多实用的方药,而这一点并非完全基于“辨证论治”的模式,而是基于专病(症)专方的形式｡如果不从医学史的角度考量中医学发展的轨迹,则往往容易陷入中医只有“辨证论治”的困顿中｡ 至宋金元时期,随着医学百家争鸣,尤其是中国的北方医学理论的探讨日益繁荣,一系列变革性医学理论创新随之产生,使得辨证论治有了更为丰富理论作为支撑,进而取代辨病论治,成为这一时期乃至于后世中医辨治模式的主流｡明清时期,随着温补学派､温病学派的产生,医学理论延续创新与繁荣的势头,辨证论治的主流地位进一步稳固｡而“辨证论治”作为明确的概念则是在1955年任应秋先生发表“中医的辨证论治体系”一文后,作为中医临床诊治基本原则得以确立,并日益深入人心｡由此可见,基于中医自身理论水平发展创新的这一内在生态系统下,数千年来,为取得更好的临床疗效,中医自身发展形成了以辨病论治､辨证论治､对症治疗､专病专方､治未病等主要的临床辨治模式,提出了八纲辨证､气血津液辨证､脏腑辨证､六经辨证､卫气营血辨证､三焦辨证､经络辨证等具体的辨证方法｡ 倘若,中医一直延续这种内在哲学生态与逻辑思维模式,那么可以肯定,辨证论治将在宏观辨证的方向持续发展｡然而,中医这一具有良好而稳定传承性的原生态辨治模式发展轨迹,在鸦片战争以后,随着近代西医学和现代科技传入后被打破｡由此,形成了早期的中西汇通学派,代表性的人物如唐容川､恽铁樵､陆渊雷､张锡纯等,他们通过对比发现中西医之间的异同和优劣,主张医学“衷中参西”,提出中西医结合的理念｡近年来,随着现代医学技术在解剖､病因､病理､生理等层面对疾病的认识不断深刻和完整,许多中西医结合医家提出了以西医诊断为基础的病症结合模式,如陈可冀院士指出病症结合所辨之病为现代诊断的疾病,对中医优势病种,以病为纲,据病立法,拟定专方专药,再根据寒热虚实随症加减及对症治疗,形成新的诊疗体系｡沈自尹院士首次提出“微观辨证”和“微证微观化”,即在临床中,将现代医学的理化检查､超声､影像等检查结果作为辨证的依据,利用现代科技手段大大地延伸了四诊的广度和深度｡ 另一方面,现代高等院校培养下的中医队伍,其培养模式便是“两条腿”走路,即中医与西医科目并驾齐驱,由此可见,现代中医从培养之初便烙上了现代医学的印记,使得当代中医师具备了从宏观､整体层面与微观､局部层面相结合的系统知识储备,追求疗效精准成为医疗重要目标｡由此,辨证论治这一宏观的辨治模式,在新的时代背景下,必然借鉴微观的诊断技术,宏观联系微观,是中医走向精准的必然要求｡ 2.2中医临床用药模式演变 中医临床是基于“识证､选方､遣药”这一过程,归根到底落脚处便在用药上｡回溯中药发展的历史轨迹,可以清晰的发现中医对药物的认识也并非朝夕之间一蹴而就之事｡ 我国最早的药学专著《神农本草经》对中药功效的记载较为简略,大多是一味药物主治某一疾病或一组症状,例如黄连止痢､麻黄平喘､猪苓利尿等,概括的记述了药物四气五味的药性理论,以及七情和合､君臣佐使的配伍理论｡此后汉唐时期的药物学专著如陶弘景的《本草经集注》､唐代《新修本草》等,虽然丰富了药物品种,开创了按功效为主的分类方法,规范了药物的炮制工艺,提出了道地药材的概念;但在对中药理论创新上并无大的突破,而是延续了《本经》的模式,仍是药物的功效直接指向主治疾病或症状｡由此可见,汉唐时期药学发展的水平与其服务的辨治模式相适应,这一时期的主流辨治模式在于专病专方的辨病论治､辨证论治以及对症治疗等模式｡ 直至宋金元时期,易水学派张元素在临证上发展了脏腑辨证和药物归经理论｡张氏将《素问·阴阳应象大论篇》中关于气味厚薄､寒热升降的理论作了发挥,指导临证用药;并对《素问·脏气法时论篇》关于五味与五脏“苦欲”关系进行新的论述,用于指导五脏用药｡而张氏最突出的贡献在于药学著作《珍珠囊》,其中将每味药几乎都有归某经的论述,提出了“药物归经”和“引经报使”理论,提出药性有专司,制方有专主｡这一理论被后世医家极力推崇,大大提高了药物选择的精准性｡此外,金元医家在药物理论上大力创新,提出了“气嗅”“药物法象”“药类法象”“根梢身例”等理论｡药物理论至此,呈现出与中医理论协调一致的繁荣发展态势,并在明清得以继承和发展,尤其是《本草纲目》的问世标志着中药学发展达到鼎盛｡药物理论的创新归根结底是服务于与之相辅相成的临床辨治模式———辨证论治,并使之成为真正意义上中医主流辨治模式｡ 而近百年来中药的现代化研究取得了前所未有的飞跃式发展｡很多中药有效成分或组分改善临床指标的效应已经在实验室中得到证实,如红曲､绞股蓝､五谷虫降脂,黄连､知母､赤芍降糖,威灵仙､土茯苓降尿酸,雷公藤､穿山龙调节自身免疫反应等｡当这些功效有些是传统中医所记载,在实验室得到验证;而有些功效则是在实验室中被发现,是传统药学文献未曾记载的功效,甚至与传统药学理论冲突的新功效被发现｡现代药理研究的成果使我们在药物的选择上更加具有针对性和科学性｡ 回溯历史,我们清晰地看到,中医对药物的认识经历了从朴素的经验总结阶段———药物“归经”“法象”等理论的提升阶段———现代药理研究阶段,其总体特征是对药物的认识由宏观走向微观,临床遣方用药逐步精准化的历史过程｡前一个阶段的发展,来源于中药理论自身的突破与发展,并与中医辨证论治的模式相得益彰;后一阶段的发展,建立在近代科学技术基础上,但与之相适应的临床辨治模式和理论发展则相对滞后,当代中医亟待从理论和实践上构架宏观与微观联系的桥梁｡ 3 基于单一成分微观研究到与中医宏观理论结合的现代中药研究 从近百年来中药现代化发展方向看,脱离中医理论,照搬西方唯成分的思路,也会“水土不服”,离真正的中医精准化相去甚远｡ 早期的中药研究,主要参照化学药物的研究方法,即从分离鉴定其中的单一成分药效,或其交互作用｡随着技术的进步,为了表征中药及中药复方的多种成分,研究者引入了系统生物学的研究理念,采用代谢组学､蛋白组学､基因组学､菌群元基因组学等技术,在一定程度上,能够准确､灵敏地反映生物体系的整体功能状态,通过这种“系统-系统”的研究方法,可以实现对中药复杂成分功能组团的整体认识｡ 尽管如此,中医治疗过程中强调辨证论治,即强调疾病的整体性和动态性,遣方用药过程应随证加减｡研究者逐渐发现,单纯从复方物质基础的角度对中药的药效和毒理进行研究,都未能根本还原基于中医理论指导下的中药本质｡基于此,研究者对研究思路进行了调整,从不断深入的微观组分研究,逐渐过度到中医宏观理论指导下的中药学研究｡ 例如,王喜军等从中医方证代谢组学研究中药药效物质基础,即以证候为切入点,以方剂为研究对象,利用代谢组学技术发现并鉴定证候的生物标记物,以证候生物标记物为参数评价方剂的整体疗效｡肖小河在中药毒理研究中,以中医药传统理论的中药通过“以偏纠偏”发挥作用,从药物的药效与毒性是辨证统一的认识出发,基于“有故无殒”思想为中药的“证-毒-效”关系研究提出了一个独特研究模式｡罗国安在从动物模型和从靶点出发的新药研究开发的局限性研究中,指出西医的“病”和中医的“证”具有统一的生物学意义和生物物质基础(基因､蛋白质､代谢物等),提出了基于“系统-系统”(人体系统-药物系统)模式的复方药物的研究模式｡ 由此可见,在中药的研究发展历程中,其发展趋势是在现代研究技术变革的推动下,由简单模仿化学药物对中药单一活性成分的研究,逐渐过度到物质基础研究与中医理论相结合的状态,强调人体状态对药效､药物毒理的影响,更好地还原了中医药发挥作用的本质过程｡这一从微观到宏观发展结合的过程,契合了中医“整体-动态”的基本特点,体现了中医药现代研究所经历的历程和必然趋势｡同样,中药走向国际化,更应遵循中医辨证理论为指导,采用整体､动态､辨证的中医思维,进行多学科､多维度､多靶点中药研究,以及基于中医辨证论治指导下量效关系研究｡ 4 态靶辨证是宏观走向精准的历史选择 中医擅长从宏观､整体层面把握疾病的本质｡从数千年中医选方遣药的发展规律来看,中医呈现出从宏观辨证到微观辨证发展的趋势;而中医药的现代研究从单一唯成分论逐渐发展至与宏观辨证的结合｡可见在现代医学背景下,精准是当代中西医学在新历史环境下发展的共同目标｡面对医学发展提出的新问题,辨治模式也应该随之发展｡中医宏观的“态”“证”与微观的“标”“靶”在临床中如何连接,成为现代中医辨治模式发展中的关键问题｡当代中医在迈向精准化的过程中,仝小林院士提出必须尊重中医的原创思维,又要极大限度的利用现代医学､药学研究的新成果;并在此基础上提出了一种旨在沟通宏观与微观辨治桥梁的中医临床辨治新模式———态靶辨治｡ “态靶结合”辨证组方思想,是中医传统辨证思维与现代医学科技成果相结合,旨在提升中医精准化的一种临床处方策略｡这种处方思想的基石是中医“调态”理念,即从宏观入手,针对疾病的寒热､阴阳失衡之态,利用药物的偏性进行调节,促进人体阴阳自和,疾病向愈｡仝小林院士提出的这种“调态”理念一方面延续和继承了中医传统辨证论治的精髓;但同时也指出,在针对现代医学已经明确诊断的疾病中,充分借助现代医学对疾病全程的生理､病理认识,按照中医思维,通过审视疾病全过程,厘清疾病发展各个阶段特点,归纳核心病机进行论治｡由此,我们可以看出,“态靶结合”理论中的调态理念并非简单的､割裂的辨证论治,而是动态的､连续的,以现代诊断疾病全程为对象的辨证理念｡ “态靶结合”思想另一层面的含义是强调临床“打靶”,即提高临床治疗的靶向性和精准性｡临床治疗的靶向性包括三个层面的含义:靶向疾病本身,靶向典型症状,靶向临床理化指标｡中医宏观调态是优势,但是微观打靶相对薄弱,而这种情况与过去中医所处的整体自然生命科学研究技术落后不无关系｡而当下的中医,处于科技大变革大发展的时代洪流之中,中医人从来不是保守者,利用现代的研究成果,尤其是现代药理学的研究成果提高中医处方用药的精准性是时代的必然要求｡基于此,仝小林院士提出的“态靶结合”处方思想,就是试图将传统中医思维与现代药理研究成相结合的策略｡已经被现代药理证实的中药理化功效,必须与中医辨证理论结合起来,才是实现现代药理临床回归的有效路径｡仝小林院士在临床中将这种宏观调态与微观打靶相结合的处方思路用于多种疾病的临床辨证,疗效甚佳｡ 5 态靶辨证的实施原则 态靶辨证在临床上的落脚点是现代药理与传统药学实现对接｡传统中药与现代研究技术的碰撞,使得多数药物的功效被现代研究证实,并且许多新的功效也被现代研究所发现｡基于此,现代药理学发现的新功效,亟待与传统药物的认识方式取得对接,即中药在传统功效的平台上,根据药理研究的成果,有侧重的选择合适的药物和剂量,能提高临床疗效｡ 现代药理学研究证实了许多中药有效成分或组分可以改善临床指标,并揭示出其作用机制｡药理研究的成果使我们在药物的选择的靶向性上更强,但从实验室到临床的回归和转化并非易事｡很多失败的转化也促使我们深入思考,比如药物成分与饮片汤剂间的差异,药物性味与疾病病机的契合度,有效剂量折算问题等,所以临床转化仍有许多问题需要解决｡ 基于“态靶结合”的现代药理与传统药学对接策略,是针对具有相同药理功效的一类中药在临床应用时,根据中医辨证论治的原则,首选与疾病辨证相同且具有明确药理作用的中药｡例如现代药理研究具有降糖作用的药,要和辨证结合选择,当舌质红,舌苔黄腻的时候,就选清利湿热的黄连与清热凉血之赤芍｡病为经,证为纬｡我们寻找靶方靶药的目的,就是在病和证的经纬线交汇点上引起“共振”,病证同调｡ 中医理论与时俱进是现代药理与传统药学的对接的基础｡古今异制,现代综合医疗水平与古代大为不同,当代新的疾病较之过去无论是认识,还是治疗都有很大差别｡例如降糖中药黄连目前被医家所广泛熟知应用,很大一部分是因为糖尿病的“脾瘅”理论得到了很大的进步,而黄连切合了这样的糖尿病理论病机｡所以中药药理的应用不仅仅是需要药理学的发展,也需要中医理论的深入,药理药效在病机的联系下才能更好的携手｡中医对于当代疾病认识的理论突破是现代药理与传统药学对接的基础｡ 此外,当现代药理与传统药学的功效差异时,现代药理与传统药学的功效对不上,甚至作用相反时,临床应用时采取反佐的方式,牵制药物的偏性,以便为我所用｡例如,再如黄连中的小檗碱能够降糖,而饮片黄连应用时需要辨证地考虑,即黄连主要针对胃肠湿热患者更有效;若临床患者脾胃较弱时则需要适当配伍生姜或者干姜,以防止其苦寒伤胃｡多年的临床实践中仝小林院士总结出指标药应用的一些原则:态靶一致为首选,平性药物不受限;倘若药态两相背,适当反佐以求安｡在中医理论指导,又充分借鉴现代中药药理成果,使宏观调态与微观定靶有机结合,实现药理研究的现代回归,是实现中医精准性的重要途径｡ 6 小结与展望 “态靶辨治”的全新模式,解决了将中医传统的调态理念与现代研究揭示出的微观标靶相结合的诊疗思路,这一诊疗模式也充分体现了中西医汇通之“师古而不泥古,参西而不背中”的原则｡回到开篇的问题,“古今中医之别”深层次的原因是中医本身是一个发展变化的学科,对于过去与未来,我们要有历史的眼光去审视中医的发展｡造成古今中医的差异,现代科技为中医临床施治提供了大量可靠的客观依据,而搭建沟通宏观与微观的辨治模式是中医精准化道路上的必然选择｡ |
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