提要：中医最大的特点是整体观，关注生命的全过程，包括健康、亚健康和疾病，而目前中医诊断学是以“病”为中心。大健康时代，中医诊断学不应只研究疾病的诊断，而应该同时研究健康和亚健康的界定，以及思考如何将体质概念融入其中等。 中医诊断学是立足“整体观念”而构建的学科体系，无论学科如何分化，以整体视角考量生命，判断健康、亚健康及疾病发生发展规律的学科内核应当是这一学科应用及研究的宗旨及主要方向。 逻辑结构决定了中医诊断学需要大数据的支撑，而“中医+”思维是很好的切入点,它主要建立在中医药学本身的学科特质及独特的发展规律之上，并针对行业发展过程中出现的问题提出解决方案，这为学科的进一步发展提供了新的思路与方法。  中医诊断学是沟通中医基础与临床的桥梁，目前发展迅速，但也出现了不少问题。现提出十点思考，以作学术探讨。 思考一 大健康时代中医诊断学概念应如何定义？ 《中医诊断学》第九版教材对中医诊断学作了如下定义：中医诊断学是在中医学理论指导下，研究诊法、诊病、辨证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。诊，诊察了解；断，分析判断。诊断就是通过对病人的询问、检查，掌握病情资料，进而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对病、证作出概括性判断。 目前中医诊断就是搜集病情、分析病情、判断病情，这是照搬西医的概念，完全按西医的标准诊断，只是加上了一部分中医理论的指导。中医最大的特点是整体观，关注生命的全过程，包括健康、亚健康和疾病，而目前中医诊断学是以“病”为中心。大健康时代，中医诊断学不应只研究疾病的诊断，而应该同时研究健康和亚健康的界定，以及思考如何将体质概念融入其中等。 思考二 传统四诊方法与现代诊疗方法如何取舍？
中医学在诊断手段上充分调动了人的“主观感觉”和“主观意识”，形成了以望、闻、问、切为主体的信息采集手段和加工模式。《医宗金鉴》所说“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源”是对四诊的高度概括，对四诊信息的加工、分析和综合过程就是辨证与辨病的过程。可以说，四诊是针对疾病外在“表象”特征的采集过程，为之后在此基础上对疾病内在本质作分析、判断的辨证与辨病过程做好铺垫。 但传统四诊方法也并非尽善尽美，由于更多是依靠医者的“主观感觉”和“主观意识”，有时，搜集的四诊信息并不一致。所以，要想得到尽可能全面且正确的信息资料，可以充分利用现代诊疗的新技术、新成果，使其真正为中医所用。 思考三 如何处理辨病与辨证的关系？ 每一种疾病的发生发展都有其规律性，这正是辨病的基础；而同一种疾病在不同的内外环境、不同的患病个体、不同的发展阶段下，也会有不同的表现形式，这是辨证的依据。因此，在强调辨证是中医的特色和优势时，千万不要忘记辨病。辨病与辨证相结合是中医论治疾病的有效途径，早在《黄帝内经》中，已有辨病与辨证相结合诊治疾病的记载。如《素问·痹论》认为痹证的基本病机为“风寒湿三气杂合而至”，根据风、寒、湿等邪气的轻重，分行痹、痛痹、着痹辨证论治，又可根据所客之脏，分为五脏痹论治。张仲景开创了辨证论治理论的先河，但也并没有忽视辨病，如《伤寒论》《金匮要略》各篇名先讲病再讲证。直至后世温病学家同样继承了这种模式，如《温病条辨》之三焦论治，在谈及三焦治则时，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的思想，可看作是辨病而施。 总之，辨病与辨证二者缺一不可，或以辨证为主，或以辨病为主，当根据具体病情特点灵活运用。辨病为辨证提供了大方向、大原则，辨证则是在此指导下的主观能动性的发挥。重视辨病，是针对普遍规律性的全面把握，强调辨证，是针对特殊性具体情况具体分析。 思考四 如何把握宏观辨证与微观辨证？ 中医临床历来常用的辨证方法包括八纲辨证、经络辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。传统的辨证论治方法是建立在宏观认识问题的基础上，依据望、闻、问、切四诊之所见，对病因、病位、病性作出概括性总结，着重运用整体的、运动的观点去认识人与疾病的关系，故在宏观、整体、定性、动态方面的研究有独到之处，基本把握了疾病的本质。因此，属于宏观辨证论治。宏观辨证论治体系是历代医家在几千年来长期临床实践中逐步总结形成和发展起来的，为中医防治疾病发挥了重大的作用。在科学技术高度发达的今天，仍然能够有效地指导中医临床实践。 上世纪80年代，“微观辨证”的概念被提出后，诸多学者对其进行研究，目前以实验为主的课题项目基本是围绕这个做文章。微观辨证看起来似乎更接近现代西医的研究思维，但其无法脱离现代医学一些固有的局限性和机械性。因此，实行微观辨证不能简单用一些现代医学微观指标同中医的“证”划上等号。任何一个微观指标都难以全面阐释“证”的本质，只能从一个侧面说明部分问题。所以，微观辨证必须强调多指标合参、同步、动态观察。 传统中医学以宏观辨证为主，现代开始逐步发展了微观辨证，但目前的微观辨证研究还不足以构成一门学科，因为没有系统的知识体系，没有成熟的方法，没有在临床上大面积推广。目前大部分的国家自然科学基金课题都侧重在微观辨证，但是研究成果却难以在临床上应用。笔者认为，研究重点应向宏观辨证倾斜，对其作深入挖掘和传承。 思考五 如何理清证的逻辑结构？
“证”是中医诊断学的一大特色，但对于其逻辑结构不甚明朗。比如都是血瘀证，可能存在病因病机不同（如寒凝、热盛、气滞、气虚、外伤、砂石等）、部位不同（如在头部用通窍活血汤，在胸部用血府逐瘀汤，在膈部用膈下逐瘀汤，在少腹用少腹逐瘀汤等）的情况。故而，需要有形式逻辑，将中医证候分成一级结构、二级结构、三级结构等。有专家提出“证素辨证”研究即致力于此。这是一项巨大的工程，需要借助临床大量的数据分析，才能理清“证”的逻辑结构。 思考六 中医诊断学是基础学科吗？
学科分化本来源自学科发展需求、社会实际需求，是学科在发展过程中必然产生的现象，是无可厚非的自然状况。然而，中医学科的分化有实际需求的因素，也有模仿西医模式而人为划分学科的因素，这在一定程度上违背了中医学发展规律，同时也为其传承埋下了隐患。 中医诊断学是立足“整体观念”而构建的学科体系，无论学科如何分化，以整体视角考量生命，判断健康、亚健康及疾病发生发展规律的学科内核应当是这一学科应用及研究的宗旨及主要方向。西医首先研究的是动物实验、解剖、生理、病理，而中医首先是来源于临床，中医的生命力也在于临床。因此，中医诊断学不应仅仅是一门基础学科，不应和临床脱节，而应该和临床紧密联系起来。 思考七 可否基于证素辨证统一多种辨证方法？ “证素辨证”是结合现代数学模型，建立在八纲、脏腑、病性、六经辨证等实质内容的基础上所创立的，“根据证候、辨别证素、组成证名”是一种新的、系统的综合辨证方法。以外感病的辨证方法为例，六经、三焦、卫气营血辨证基本概括了外感病发生发展的规律，可结合证素辨证对外感辨证方法进行判断和量化，以证素辨证不同计量值为基础进行证型鉴别。 但是，以证素辨证统一中医外感病辨证方法的难点在于，其一，传统辨证方法各有所侧重，基于大量的临床实践，不能完全地等同于证素辨证，况且传统辨证方法沿用已久，深入人心。其二，证素辨证能否继续延续传统辨证方法对疾病认识的深刻性，保持其优势与特性尚需讨论，所以还需要在临床实践中不断探索。 思考八 中医诊断学与临床学科之间是什么关系？
中医诊断学作为一门与临床紧密相关的学科，理应与内、外、妇、儿、五官等各临床学科紧密结合，这就要求我们要综合应用多学科的理论和方法，从不同角度和不同层次对其进行研究，在这种全方位的研究中，中医诊断学必须深入至某一具体领域，与某个学科发生关系，进行专门的研究，并与其相互融合，从而产生某一领域条理化和系统化的知识集合，进而形成特定的分支学科，这是对中医诊断学学科综合研究的必然结果。例如，中医诊断学理论与中医临床各科误诊误治及其防范处理措施相结合形成的《中医误诊学》；与全息生物学相结合形成的《中医全息诊断学》；与计量学相结合形成的《中医计量诊断学》；与中医临床主诉相结合形成的《中医主诉诊疗学》；与西医临床诊断技术与方法相结合形成的《现代中医临床诊断学》；与心理学相结合形成的《中医心理诊断学》；与分子生物学相结合形成的《分子／基因证候诊断学》等。中医诊断学应致力于在更深入、更科学、更现代、更宽广的领域中探索、发现，只有这样，学科的理论、技术和知识体系等才能不断丰富和创新。 思考九 中医诊断学如何进入大数据时代？ 逻辑结构决定了中医诊断学需要大数据的支撑，而“中医+”思维是一个很好的切入点。“中医+”思维主要建立在中医药学本身的学科特质及独特的发展规律之上，并针对行业发展过程中出现的问题提出解决方案，这为学科的进一步发展提供了新的思路与方法。在中医药行业发展获得重大机遇的今天，势必要以契合中医诊断学本质的创新思维来促使学科突破瓶颈、迎接挑战。 笔者提出四点建议。其一，与人文社科领域相结合。中医诊断学要吸纳人文社科的研究方法、学科人才，展开系统的中医药学人文社科领域的研究，为解决中医诊断相关问题等提供丰富的思路与方法。其二，与自然科学领域相结合。现代中医诊断学成果的产生不能忽视自然科学研究手段的重要性，与现代生物化学、药理学、药物化学、分子遗传学等研究的方式方法结合能够促进中医诊断学学科产生新的科研成果。值得注意的是，要借助自然科学手段拓展中医诊断学，也要避免在研究中医药过程中唯自然科学化。其三，结合实际需求，学科需要延伸。在完善中医药学整体医学特色的基础上，理应进一步结合实际拓展学科，如健康、亚健康等。其四，与先进传播推广模式相结合。当今的中医药学传承及传播必然不能完全与古代的坐堂医相同，应当注重与时下先进的推广传播模式相结合，扩大中医药学科知识及文化思想的传承与传播。如结合“互联网+”推广模式实现中医诊断知识的广泛普及及更大范围的便民服务。 思考十 民间诊断技术如何传承？ 民间诊断技术往往简便易行，不受设备条件限制，通过对某些体征、症状的观察对疾病作出早期的诊断及鉴别，有时还能判断疾病的转归，故而在临床上有一定实用价值。比如 “胸部隐隐作痛，咯痰异常腥臭，以生黄豆嚼之，如不觉腥臭辣味，而反有甘味者为肺痈” “炎暑季节，如有发热畏冷，全身酸楚，或头晕重痛，要辨是否中暑，可用大蒜1～2瓣，令患者咀嚼，如感觉无辣味而有甜味者，即为中暑”等等。这些民间简便的诊断方法由于多种原因很难见于教材之中，加之民间医生大多是口口相传，导致大量的民间诊断方法和技术失传。因此，为民间诊断技术的传承打通路径已迫在眉睫。
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