  作者：李永红 作者：何立儒 作者单位： 中山大学肿瘤防治中心泌尿外科，广州 中山大学肿瘤防治中心放疗科，广州 引用本刊： 李永红，何立儒，周芳坚. 2020版EAU前列腺癌指南更新解读之四——根治性前列腺切除术后辅助治疗的更新[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（6）：410-411. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200525-00008. 摘要 辅助治疗是对根治性前列腺切除术的补充，旨在降低复发的风险，主要包括辅助雄激素剥夺治疗、辅助放疗和辅助化疗。2020版欧洲泌尿外科学会（EAU）前列腺癌指南新增了一项根治性前列腺切除术后辅助外放疗随机对照研究的结果，强调辅助放疗对于高风险患者的重要性；对盆腔淋巴结转移者（pN1期）新增推荐了辅助雄激素剥夺治疗联合辅助放疗时应对盆腔淋巴结和前列腺窝进行照射。 * * 辅助治疗是指根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）后4～8周PSA降至不可测水平（＜0.1 ng/ml），为降低复发风险接受的进一步治疗，包括辅助雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）、辅助放疗（adjuvant radiation therapy，ART）和辅助化疗。2020年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南主要更新了RP术后辅助外放疗、盆腔淋巴结转移（pN1期）患者辅助ADT 及辅助ADT 联合ART的部分内容。值得注意的是，若RP术后4～8周PSA未降至0.1 ng/ml以下，为RP术后PSA持续，接受的治疗不属于辅助治疗。 一、复发危险因素 2020版指南无更新。复发危险因素与原发肿瘤及盆腔淋巴结转移相关：RP术后病理国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology, ISUP)分级＞2、pT3期及切缘阳性患者易复发；切除的淋巴结数目、淋巴结内肿瘤负荷以及淋巴结包膜外侵是pN1期患者术后早期复发的预测因素（任何pT分期），淋巴结密度（切除的淋巴结中阳性淋巴结的占比）超过20%的患者预后不良，受侵的淋巴结数目可能是预测复发的主要因素，扩大盆腔淋巴结清扫术中≥3个阳性淋巴结者易出现复发。 二、RP术后ART的应用（临床或者病理分期N0期） 与2019版指南一致，RP术后有复发高危因素并且PSA＜0.1 ng/ml的患者，可以选择术后6个月内，控尿恢复后做ART，也可以选择定期进行临床和PSA监测，当PSA超过0.5 ng/ml前做挽救性放疗（salvage radiation therapy，SRT）。 2020版指南增加了1项2019年发表的前瞻性随机对照临床研究，并结合2019版指南3项前瞻性随机对照临床研究结果，证实ART可降低RP术后高危患者（如pT2/pT3期且切缘阳性和Gleason评分8～10分）的生化复发率。另外，特别指出在ARO 96-02研究中随机分配到观察组的pT3期且切缘阳性和Gleason评分8～10分的患者，10年内生化复发率达80%；强调了RP术后高风险患者进行ART的必要性。2019版指南推荐对局部复发风险高的患者（pT3N0期伴阳性切缘和/或精囊侵犯）进行术野ART，2020版指南修改为对高选择患者提供术野ART，删除了ART指征的具体描述。 2020版指南新增内容：尽管RAVES和RADICALS研究、以及1项Meta分析结果均提示SRT与ART的无事件生存率相似，但仍缺乏足够的文献结果证实两种方案疗效没有差异，目前仍推荐高风险患者（如pT3期、切缘阳性和Gleason评分8～10分）进行ART。 三、辅助ADT 1.盆腔淋巴结转移（pN1期）患者辅助ADT：2020版指南无更新。早期辅助ADT可显著延长淋巴结转移负荷高、伴多个不良肿瘤特征患者的肿瘤特异性生存期及总生存期，但淋巴结转移范围小的患者能否获益仍不明确。早期辅助ADT应在RP术后4～8周检测PSA后至术后3个月内开始给药。 2.无盆腔淋巴结转移（pN0期）患者辅助ADT：2020版指南无更新。辅助ADT 可能延长患者无进展生存期，但不能改善总生存期，指南推荐对这部分患者不应给予辅助ADT，推荐级别为强。 四、辅助ADT联合ART（盆腔淋巴结转移pN1期） 2020版指南新增推荐ART的范围应包括盆腔淋巴结和前列腺窝。根据新增的3项大型回顾性研究文献资料，大多数患者接受了盆腔淋巴结及前列腺窝放疗，取得了肿瘤控制和/或生存获益，因此新增此推荐。 ART能否取得生存获益受肿瘤特征影响，淋巴结低转移负荷（＜3个淋巴结）、ISUP 2～5和pT3～4期（或者切缘阳性），以及3～4个阳性淋巴结的患者获益可能性大，而其他患者可能不获益。 2020版指南对于盆腔淋巴结转移的推荐治疗方案无变化，根据扩大盆腔淋巴结清扫术后淋巴结转移的特征，与患者讨论以下3种治疗方案：①辅助ADT；②辅助ADT联合ART；③淋巴结微小转移、无淋巴结外侵犯且转移淋巴结≤2个，可予以随访观察。以上推荐级别为弱。 五、辅助化疗 2020版指南无更新，目前无辅助化疗获益证据，仅在临床试验中考虑辅助化疗。 专家点评 我国当前高危及局部进展期前列腺癌患者占比大，很多患者接受了RP，这部分患者复发风险高，往往需要进行辅助治疗。2020版EAU指南RP术后辅助治疗部分主要是在ART方面进行了更新。首先，针对选择ART还是早期SRT这一热点，增加了2019年发表的一项前瞻性随机对照临床研究结果，强调了局部复发风险高的患者（pT3N0期伴阳性切缘和/或精囊侵犯）应进行ART；另外，对于盆腔淋巴结转移的患者，明确了放疗的照射野应包括盆腔淋巴结及前列腺窝。新版指南对于放疗时机及照射范围的推荐更为清晰。 （周芳坚） |
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