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案例一 患者基本信息 年龄：4天。性别：男。新生儿科住院17天。主要诊断为胎龄26 6周的早产儿P07.3。其它诊断为新生儿呼吸窘迫综合征P22.0、新生儿肺炎、呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿窒息、卵圆孔未闭、房间隔缺损、新生儿高胆红素血症、皮肤损伤、极低出生体重儿，高钠血症。  编码问题 问题1： 主要诊断为胎龄26 6周的早产儿 P07.3，核对卷一：  P07.3为其他早产婴儿，注释：孕期满28整周，但小于37整周（满196天，但少于259整天）。此案例中患者胎龄不满28整周，不应分类于P07.3。应将胎龄26 6周早产儿P07.3调整编码至P07.2极度不成熟（孕期小于28整周）。 临床医生习惯书写笼统的早产儿诊断，但是在国标临床版的字典库中已经没有单独的早产儿编码了。从本例早产儿的编码可以看到，该院在P07.3的下面扩展了早产儿的编码P07.300y001来满足临床的诊断，但是这就导致扩展之后的编码名称看上去和临床诊断一致，但其实编码是错误的，所以医院在进行编码扩展的时候一定要谨慎，而且在编码早产儿的时候要注意查看病历，明确判定才能给予正确的编码。 问题2： 先看看临床上对低出生体重儿的解释： 低出生体重儿：是指出生体重<2500克的婴儿，包括早产儿、足月小样儿和过期儿。 低出生体重：出生体重1500-2500克； 极低出生体重：出生体重1000-1499克； 超低出生体重：出生体重<1000克。 再看看在ICD-10中对低体重的划分： P07.0 极低出生体重：出生体重999克及以下； P07.1 其他低出生体重：出生体重在1000-2499克之间。 案例一中新生儿的出生体重为一千克，按照临床的标准属于极低出生体重，但是对照I CD-10在1000到2499克之间，属于其他的低出生体重。因此案例一中编码P07.0错误，应将极低出生体重儿P07.0更正至其他低出生体重P07.1。 除此以外，我们再来看一下P07类目，类目下注释写到：当出生体重和胎龄均可获得时，应当优先使用出生体重。本案例就属于胎龄和体重均可获得的情况，因此应将主要编码胎龄26 6周早产儿P07.2调整为其他低出生体重儿P07.1。 问题3： 此案例呼吸衰竭编码于J96.9，通过查找卷三，我们发现：  确定主导词： 起源于围生期的情况 - 衰竭 - - 新生儿 - - - 呼吸 P28.5 通过此路径得出了一个P编码，而非J编码。P编码为强烈优先的分类，能分类到此章节的编码都要优先采用本章节的编码，因此本案例应将呼吸衰竭J96.9编码至新生儿呼吸衰竭P28.5。 问题4： 诊断高钠血症，直接查找卷三。  主导词： 起源于围生期的情况 - 紊乱 - - 电解质 - - - 新生儿，暂时性 - - - - 钠平衡 P74.2 同理，应将高钠血症E87.0编码至新生儿钠平衡失调P74.2。 但是值得注意的是，对于新生儿期的内分泌和代谢性疾病，只有短暂性的内分泌和代谢紊乱才编码到P70-P74，如果有明确的资料证明或已经特指为持续性的话，即使是处于围生期，也应当分类到第四章内分泌营养和代谢性疾患中。 案例二 患者基本信息 性别：男。年龄：18天。在新生儿科住院五天。主要诊断为36 3早产儿P07.3，其它诊断为新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、胆红素脑损伤、房间隔缺损、低体重儿和高乳酸血症。  编码问题 通过案例一给大家介绍了早产儿和低出生体重儿的编码问题，下面通过案例二给大家再详细介绍不同的胎龄与体重之间的编码问题。 此例为36周的早产儿编码在P07.3，通过案例一的分析，可以确定P07.3编码正确。但是看低体重儿的诊断，编码在P05.0，一起来看P05类目。  此类目是胎儿生长缓慢和胎儿营养不良。再来看一下案例中的P05.0这个亚目，它是分类的轻于胎龄，通常是指体重低于胎龄10%而身长高于胎龄10%的新生儿。查看关于新生儿胎龄和体重的对照表，发现：  本例中的新生儿的胎龄是36周，对照表格得出体重的第十位百分数的出生体重是2238克，但本例新生儿的出生体重为2350克。 通过查表，可以看出此例新生儿出生体重并没有低于该胎龄的第十位百分数，因此编码P05.0的轻于胎龄显然不合适，又因为其出生体重少于2500克，因此，它的正确的编码应将低体重儿P05.0编码至P07.1其他低出生体重。 在临床上，极低体重儿的含义通常指低出生体重儿，而非P05编码中的轻于胎龄中低体重儿的含义，这是临床上和ICD编码的差异，需要编码员特别注意。 此案例还有一处错误，胆红素脑损伤的编码P90.5是颅内损伤的后遗症，显然是错误的，正确的编码是查找卷三： 起源于围生期 - 脑病 - - 新生儿高胆红素血症 P57.9 因此此案例应将胆红素脑损伤T90.5编码至新生儿胆红素脑病P57.9。 案例三 患者基本信息 性别：男。年龄：0.5月。住院时间为六天，主要诊断为新生儿肺炎P23.9。其它诊断为新生儿缺氧缺血性的脑病、新生儿缺血缺氧性心肌损害、房间隔缺损、先天性三尖瓣关闭不全、巨大儿、新生儿呼吸性碱中毒、新生儿胃食管反流、先天性大脑囊肿和新生儿颅脑出血。  编码问题 通过前面两个案例介绍了低出生体重儿的编码问题，最后通过这个案例介绍一下高出生体重的新生儿的编码。 临床上新生儿的出生体重大于3999克就诊断为巨大儿。那么在ICD-10中，巨大儿是如何划分的呢？  P08.0这个亚目的特大婴儿通常是指的出生体重大于等于4500克的新生儿，同样地，这与临床上对于巨大儿体重的划分有差异。案例中新生儿的出生体重是4200克，是不足4500克的。也就是说，它并没有达到ICD-10中对于特大婴儿的划分标准，因此应将巨大儿P08.0编码至其他重于胎龄的婴儿P08.1。 《病案首页全流程质控管理平台》 扫码申请试用 |
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