近一年，我们对付高血压又有了哪些新招法？（干货满满）

“血压”早已成为近年健康管理的重要靶点。

每年，学术领域的进展都牵动着领域内万千医生和普通百姓的神经。

中国医科大学附属第一医院、中国医师协会高血压专业委员会主任委员孙英贤，通过检索近1年来影响因子大于10分的研究期刊以及高血压领域专业期刊《Hypertension》并进行筛选，在7月4日召开的“2020中国国家高血压大会”上将最有价值的研究进展呈现如下。

01

药物、器械治疗方面

美国研究：Lancet. 2019.394(10208):1540-1550.

【目的】探究钾离子结合剂Patiromer是否能让更多的顽固性高血压合并慢性肾脏病的患者，长时间持续使用螺内酯而不发生高血钾。

【设计】随机对照研究：574名≥18岁的顽固性高血压合并慢性肾脏病患者，分为Patiromer组和安慰剂组，两组患者开始时均使用螺内酯降压。主要终点事件，12周时各组仍维持螺内酯治疗患者的比例之差。

【结果】

①Patiromer组、安慰剂组各有86%和66%的患者，维持服用螺内酯，差异明显；

②Patiromer组、安慰剂组各有56%和53%的患者发生轻中度不良反应事件。

【结论】在顽固性高血压合并慢性肾脏病的患者中，Patiromer能够使更多的患者维持螺内酯治疗而不发生高血钾。

日本研究：Geroge Bakris, et al. Hypertension.2020

【目的】评估依普利酮相比新的选择性盐皮质激素受体拮抗剂Esaxerenone的降压功效和耐受性。

【设计】随机对照研究：参与研究的43个中心、共计1001名患者随机分配，给予Esaxerenone 2.5mg、5mg或依普利酮50mg治疗，全部患者纳入安全性分析，998例患者纳入完整分析。

【结果】12周后：

①Esaxerenone 5mg组收缩压降低16.5mmHg，舒张压降低8.1mmHg；

②Esaxerenone 2.5mg组收缩压降低13.1mmHg，舒张压降低6.4mmHg；

③依普利酮组收缩压降低11.9mmHg，舒张压降低6.0mmHg；

【结论】Esaxerenone 2.5mg/d显示出不逊色于依普利酮50mg/d的降压效果，而Esaxerenone 5mg/d的降压效果更为优异，各治疗组的不良事件没有差异。

瑞士研究：Hypertension. 2020, 75(4): 956-965.

【目的】研究Aprocitentan（双重内皮素A/内皮素B受体拮抗剂）在原发性高血压患者中的剂量反应特征。

【设计】随机对照研究：收录490名符合条件的患者，其中409名完成8周治疗。对坐位舒张压90~109mmHg的符合条件患者，分别给予Aprocitentan 5/10/25/50mg、安慰剂或赖诺普利20mg作为阳性对照，每天一次，持续8周。基线、第2周、第4周、第8周获得无人值守的自动化诊室血压，在基线和第9周监测24小时动态血压。

【结果】8周时：

①Aprocitentan 10、25、50mg组自动化诊室血压降低，分别为7.05/4.93、9.90/6.99、7.58/4.95mmHg，而使用赖诺普利患者血压降幅稍逊色（4.83/3.81mmHg）；

②Aprocitentan 10、25、50mg显著降低24小时动态血压，分别达9.9/4.04、4.83/5.89、3.67/4.45mmHg；

③Aprocitentan组和安慰剂组的不良事件发生率相似。

【结论】Aprocitentan 10~25mg对于高血压的疗效显著。

美国研究：Circulation. 2019, 140(20): 138-146.

【目的】Firibastat属于氨基肽酶A抑制剂，可以阻断脑内血管紧张素Ⅱ向Ⅲ的转变。后者通过增加血液中的抗利尿激素浓度、增加与血管紧张相关的交感神经原活性，以及抑制压力感受器反射等机制参与血压的升高。

【设计】入选256名肥胖/超重的高血压患者，黑人或西班牙裔患者占半数以上，经过2周的洗脱期后接受Firibastat 250~500mg、每日两次或联合氢氯噻嗪，根据血压水平滴定剂量。

主要终点为，8周后自动化诊室血压收缩压较极限下降情况，次要终点包括自动化诊室血压舒张压、24小时平均动态血压以及安全性。

【结果】8周时：

①自动化规划诊室血压收缩压9.5mmHg，舒张压下降4.2mmHg；

②血压下降在肥胖和黑人患者中更为明显，且在不同年龄、性别、体质指数或种族亚组中均观察到显著降压效果；

③头痛、皮肤反应为最常见的副作用，未观察到血管性水肿、电解质或肾功能的改变。

【结论】Firibastat在高血压合并超重的多种族人群中有显著降压效果，未来或将为高血压患者提供新的选择，特别是单纯ACEI/ARB效果不佳的难治性高血压的高风险患者。

德国研究：Mahfoud F, et al. Eur Heart J. 2019

【目的】探究肾去神经术在未控制高血压患者中的长期有效性及安全性。

【设计】队列研究：196个中心纳入2237名未控制高血压患者和（或）由交感神经过度兴奋而导致的高血压患者，接受SYMPLICITY去肾神经系统的治疗，观察在真实世界中的3年安全性及有效性。

【结果】3年时：

①有效性：诊室收缩压改变-16.5±28.6mmHg，24小时动态血压监测收缩压改变-8.0±20.0mmHg；

②安全性：没有观察到肾脏去神经术的长期安全性问题。

【结论】 肾脏去神经术在真实世界的3年随访中有较好的长期安全性和有效性。

德国研究：Circulation. 2019, 139(5):590-600.

【目的】对比肾神经射频消融及血管内超声肾神经消融。

【设计】随机对照研究：120名顽固性高血压患者，随机分为3组，肾动脉主干交感神经射频消融组（39人）、肾动脉主干 侧支 附件交感神经射频消融组（39人）、肾动脉主干交感神经血管内超声消融组（42人）。随访3个月，观察动态血压监测日间收缩压的改变主要终点事件。

【结果】3个月时各组血压均显著下降：

①肾动脉主干交感神经血管内超声消融组，血压下降显著大于肾动脉主干交感神经射频消融组；

②肾动脉主干交感神经射频消融组，与肾动脉主干 侧支 附件交感神经射频消融组血压下降无显著差异；

③肾动脉主干交感神经血管内超声消融组，与肾动脉主干 侧支 附件交感神经射频消融组血压降幅也无显著差异。

【结论】在顽固性高血压患者中：肾动脉主干交感神经血管内超声消融可能是较肾动脉主干交感神经射频消融更优的手术方案；但肾动脉主干 侧支 附件交感神经射频消融相较于肾动脉主干交感神经消融可能并无优势。

02

降压策略研究

澳大利亚研究：Lancet. 2019,393(10174):877-888.

【目的】在接受溶栓治疗的急性脑卒中患者中比较强化血压治疗及标准血压治疗的疗效。

【设计】随机对照研究：2196名行溶栓治疗的急性脑卒中患者，分为强化治疗组（血压目标130~140mmHg）、标准治疗组（血压目标<180mmHg）。

【结果】

①两组患者之间脑功能（mRS评分）无明显差异；

②强化治疗组颅内出血事件显著减少；

③其他严重事件的发生率在两组间无差异。

【结论】尽管脑卒中急性期进行强化降压可能更安全，但由于并未改善临床结果，故本研究结论不支持推荐在脑卒中急性期使用强化降压方案。

美国研究：Circulation. 2019.

【目的】在老年人群（≥75岁）中，评估强化降压治疗对大脑白质疾病的影响。

【设计】前瞻性随机对照研究：入选199名患者，随机分为24小时平均收缩压≤130mmHg（强化治疗，99人）、24小时平均收缩压≤145mmHg（标准治疗，100人）。随访3年，主要观察活动性（步态速度）的变化和脑白质信号量的累积。

【结果】3年时：

①治疗组之间的步态速度变化无差异，强化治疗组、标准治疗组分别为0.40±2.0和0.42±2.7（P=0.91）；

②强化治疗与标准治疗相比，脑白质高信号量相对于基线的变化较小；

③与强化治疗组相比，标准治疗组的主要不良心血管事件更高（17例 vs 4例，P=0.01）。

【结论】老年高血压患者强化降压并没有导致活动性差异，但与皮层下白质疾病的发生率降低有关。

03

高血压治疗实施方案研究

美国研究：Circulation. 2019, 139(1):10-19.

【目的】研究黑人理发店高血压管理模式在12个月时的效果。

【设计】随机对照研究：319名黑人高血压患者，分为两组。干预组，理发师 药师（开药物处方） 初级保健提供者 催促患者改变生活方式；对照组，理发师 初级保健提供者 催促患者改变生活方式。

【结果】12个时：

①收缩压：干预组下降28.6mmHg，对照组下降7.2mmHg；

②血压<130/80mmHg达标率：干预组达68%，对照组仅有11.0%；

【结论】在患有未控制高血压的黑人理发店的顾客中，理发师推进健康优化 药剂师开处方的管理模式能带来显著且持续的血压控制。

南亚研究：N Engl J Med. 2020.382(8):717-726.

【目的】通过各种干预措施，提高农村地区高血压的控制率。

【设计】队列研究：2645名高血压患者，随访24个月。

干预组：多层面干预

①血压监测&使用核对清单指导监测与随访：社区工作者被训练使用电子血压计测量患者血压，每3个月对患者进行1次随访，根据核对清单，血压控制严重不足者及高心血管疾病风险者将被引导至政府初级医疗基地进行医疗评估与治疗；

②家庭健康教育：政府社区工作者接受为期5天培训，以学习协助患者改善生活行为的交流方式，此后社区工作者也会定期接受培训（第2月及之后每年），经过培训的社区工作者每3个月对患者进行1次随访，并对其进行健康教育；

③对内科医生进行血压控制、管理高血压以及使用核对清单的训练，此后也会定期接受培训（第2月及之后每年），诊疗流程基于JNC、2013年ESC指南；

④在政府所属诊所建立指定的高血压分类接收制度（减少高血压患者等待就诊时间）、高血压治疗协调员（追踪血压控制严重不足者）；

⑤对额外产生的医疗服务进行补助。

对照组：现有常规干预。

【结果】24个月后：

①平均收缩压降低5.2mmHg，干预组降低9.0mmHg，对照组降低3.9mmHg；

②干预组较对照组平均舒张压降低2.8mmHg；

③高血压控制率（<140/90mmHg），干预组为53.2%，对照组为43.7%，差异显著；

④全因死亡率，干预组为2.9%，对照组为4.3%，差异不显著；

⑤心血管原因死亡率，干预组0.6%，对照组1.7%，差异不显著。

【结论】在孟加拉国、巴基斯坦和斯里兰卡的农村，以社区为中心的多成分干预措施，专业的社区卫生工作者主动进行家庭访问与现有的公共卫生保健基础设施相联系，在患有高血压的成年人中，可大幅度降低血压。

中国研究：JAMA Cardiol. 2020, 5(5):1-10.

【目的】评估基于工作场所的多因素干预策略对改善高血压控制的效果。

【设计】随机对照研究：20个城市地区的60个工作场所，共纳入4166名参与者，随机分为：

干预组，40个工作场所，3178人，干预两年，包括两个部分：①改善员工血管健康的工作场所健康计划；②社区健康中心干预的以指南为导向的高血压管理方案，伴随每月随访以实现为期24个月的血管控制。

【结果】24个月时：

①干预组血压控制率明显高于对照组；

②干预组血压控制率在整个干预过程中呈逐渐增加的趋势；

③饮酒、感受到的压力、盐过度摄入的比例在干预组有较大下降。

【结论】基于工作场所的多因素干预策略似乎比常规护理更有效，带来可测量的好处，如降低血压、改善高血压控制以及帮助养成健康的生活习惯。因此，可以考虑在中国和其他国家的工作场所大规模使用或纳入高血压控制项目。

中国研究：BMJ. 2019,366:14064.

【目的】评估社区血压筛查对中国老年人血压水平的影响。

【设计】研究对象为中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）2011-2012的筛查中纳入3899名未被诊断过高血压的老年研究对象。两年后（2014年）测量血压水平。

【结果】调整人口特征学、社会学及行为学变量后，干预使平均收缩压降低8.3mmHg，较对照组有显著差异，而干预对舒张压的影响较小且不显著。

【结论】基于社区的高血压筛查并鼓励人们改善生活习惯，且寻求高血压治疗在长期可能降低人群中高血压患病率。 

04

其他类型研究

美国研究：N Engl J Med. 2019, 381(3):243-251.

【目的】探究收缩压、舒张压是否均能独立预测不良心血管事件风险。

【设计】队列研究：1316363名年龄≥18岁的凯撒北卡研究（KPNC）的门诊患者，基线时进行1次血压测量，并在8年观察期内进行两次血压测量。主要终点事件为初发心肌梗死或脑卒中（缺血性或出血性）。

【结果】

①收缩压、舒张压升高均能独立造成心血管不良事件风险增加；

②收缩压每增加1个标准差则风险增加18%；

③舒张压每增加1个标准差则风险增加6%，且舒张压与事件风险之间的关系存在“J型曲线”。

【结论】虽然收缩压升高对心血管事件风险的影响更大，但收缩压与舒张压均能独立造成心血管不良事件风险增加，且此影响不随高血压定义（140/90mmHg或130/80mmHg）而改变。

以色列研究：JAMA. 2019, 179(4):517-523.

【目的】探讨健康青少年中高血压与未来终末期肾脏病（ERSD）的关系。

【设计】纳入1967-2013年参加以色列国防军参军前检查的16~19岁健康青年人，共2 658 238人，中位随访时间为19.6年，

【结果】随访期间：

①2189人发生ESRD，发生率为3.9/10万人年；

②青少年高血压与未来发生ESRD显著相关（HR=5.07；校正各类混杂因素，HR=1.98）；

③排除重度高血压患者，高血压与ESRD的相关性仍显著（HR=1.93）。

④在非超重人群的亚组分析中，高血压与ESRD的相关性依然显著（HR=2.11）.

【结论】健康青少年中高血压与未来终末期肾脏病发生关系显著。

美国研究：JAMA.2020, 323(4):329-338.

【目的】探讨美国孤立性舒张压高的患病率，并描述孤立性舒张压高（IDH，按2017年ACC/AHA和2003年JNC7的定义）与心血管事件的横断面及纵向关联。

【设计】包括9590名成人，中位随访时间25.2年。

【结果】

①根据2017年ACC/AHA定义，NHANES中孤立性舒张压高的估计患病率为6.5%；根据JNC7定义，IDH的患病率为1.3%；

②与血压正常的ARIC参与者相比，2017年ACC/AHA定义的IDH与动脉粥样硬化性心血管事件无显著相关性。

【结论】在这项针对美国成年人的分析中，与JNC7指南相比，2017年ACC/AHA血压指南对IDH的估计患病率更高。但是，孤立性舒张压高与心血管结局风险增加没有显著相关性。