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其二，BPLTTC荟萃分析以收缩压水平为主要分析依据，而冠脉循环灌注受舒张压水平影响更大，严格控制收缩压是否会导致舒张压过低进而增加缺血性心脏事件风险？这正是我要给大家讲的第二项研究。近二十余年以来，高血压领域围绕降压治疗过程中的J型曲线现象一直争议不断，这个问题的核心在于舒张压水平过低是否会增加不良心血管事件风险。新近Arvanitis等人发表的一项孟德尔随机化分析结果显示，当舒张压低至50 mmHg时并未出现心血管事件发生率的上升（We confirmed a linear causal influence of genetically determined DBP on cardiovascular events, finding no evidence of non-linearity in the shape of that effect even in individuals with baseline low DBP）（原文参见：10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049819）。这项研究与前文所述的最新BPLTTC荟萃分析是各自独立的两项研究，却从不同侧面论证了强化降压的有效性与安全性。综合分析这两项设计精致、颇具说服力的研究结果，可以认为对待高血压患者，我们或许应该采取比现行指南更为积极地血压管理策略，将＜130/80 mmHg、甚至＜120/70 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标。 其三，我想给大家讲的第三件事情是，4月29日AHA颁布科学声明（原文参见：doi.org/10.1161/HYP.0000000000000195），建议对部分10年心血管风险＜10%、血压水平为130-139/80-89mmHg的轻度高血压患者，若经6个月生活方式干预后血压仍不能得到满意控制，需考虑接受降压药物治疗：1. 有早发心血管病家族史；2. 有妊娠高血压病史；3. 本人属于早产儿。这些人群未来发生重度高血压以及心血管病的风险更大，及早予以降压药物治疗可为患者带来更多获益。这就是说，对于美国高血压指南中所定义的1级高血压患者，即便不合并心血管病、糖尿病或其他危险因素，部分看似低危的轻度血压升高者仍应接受药物治疗。 总的来看，自从2015年SPRINT研究结果公布后，更为强化控制血压的理念逐渐形成并且占据上风。但收缩压140、130甚至120 mmHg也罢，舒张压90 、80 甚至50 mmHg也罢，为所有高血压患者设定相同的一个血压控制目标都是不理性的，缺乏科学依据与科学精神。随机化临床试验是人群研究，所探讨的是保证大多数受试者获益的最佳治疗策略，而不是每一个具体的人。在一项研究中，即便有99.9%的受试者通过强化降压获得明显益处，还会有0.1%的患者因为强化降压而受到不利影响。因此我们要做的是遵循现有人群研究结果、个体化的实行具体的治疗策略。基于现有研究证据，通过生活方式干预与降压药物治疗，将大多数高血压患者的血压控制在＜130/80 mmHg是合理的。对于部分高危患者，可以考虑更为激进的降压策略。例如一位20余岁的年轻人，同时存在吸烟、肥胖、血脂异常以及早发心血管病家族史等危险因素，通过强化生活方式干预以及降压药物治疗，将其收缩压降至＜120 mmHg以下，对于其远期心血管预后很可能是有好处的。对于单纯收缩期高血压的老年患者，只要其对降压治疗耐受良好，在舒张压不低于60 mmHg甚至不低于50 mmHg的前提下，将其收缩压降至＜130 mmHg也是合理的。 这就是这三件事情给我的启发。 |
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