腹泻、便秘一方统----痛泻要方略谈

1、方剂源流

  痛泻要方是祖国医学的一首名方，方剂首载于《丹溪心法》，其中记载：“治痛泄：炒白术三两，炒芍药 二两，炒陈皮两半，防风一两。久泻加升麻六钱”。明代虞抟的《医学正传》中记载：“治痛泄要方(刘草窗)：白术二两(炒)，白芍药二两(炒)，陈皮一两五钱(炒)，防风一两。上细切。分作八服，水煎或丸服。久泻，加升麻六钱”。刘草窗为明代名医，名溥，字原博，因为喜欢周敦颐“缘满窗前草不除”诗句，所以自号为草窗，后世医家转录本方时多从之，称刘草窗方。

2、方义及药理探析

   痛泻要方为肝脾不和之泄泻腹痛的常用方，汪昂在《医方集解》中注之曰：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。现代药理学研究显示：白芍的主要成分白芍总甙及芍药甙具有阵痛作用，能加强吗啡的镇痛效果，白芍还具有接触平滑肌痉挛、抗溃疡的作用，能够抑制豚鼠离体小肠的自发性收缩，此外白芍还是免疫调节剂，对免疫系统影响广泛。白术的主要成分为苍术醇等挥发油，低浓度的白术煎剂具有抑制离体豚鼠回肠收缩的作用，高浓度时显著加强豚鼠离体回肠的收缩，这与临床上小剂量白术止泻，大剂量白术通便是一致的，此外白术还具有免疫调节作用。

3、正本清源

   痛泻要方虽首载于《丹溪心法》，但本方与当归芍药散有着密切的联系。当归芍药散出自张仲景的《金匮要略》妇人三篇，仲景曰：妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。本方由当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎䓖半斤，六味杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。余歌之曰：妇人怀妊腹㽲痛，当归芍药散川芎。苓术四两泽泻半，六味为散酒和冲。本方为治疗肝脾不和腹痛之祖方，重用芍药以敛肝止痛，当归、川芎调肝养血，白术、茯苓、泽泻健脾益气，淡渗利湿，缘木长于土，土潮木旺，土湿则木郁也。笔者用此方治疗儿童肠系膜淋巴结炎所导致的腹痛宜获良效，可见本方非专为妇人而设，凡腹痛因木郁土湿者均可用之。痛泻要方于当归芍药散中，去养血止痛之白芍，健脾渗湿之白术，药虽两味，而仲景立方之规矩已在其中，加防风以风胜湿兼可解痉，加陈皮疏肝理气兼以和中，一加一减而成千古名方。

4、应用体会

（1）腹泻：痛泻要方以腹痛泄泻、泻痛暂减、反复发作、脉弦而缓为辨证要点，目前临床主要应用于肠易激综合征的治疗，肠易激综合征是临床常见的功能性肠病，以腹痛、腹部不适、排便习惯改变，伴大便性状异常为主要临床特征，症状持续存在或间歇发作，缺乏可解释症状的组织形态学和生物化学的异常改变。多数患者排便习惯与精神紧张有关，如果有遇到重要考试就腹泻习惯的朋友可以应用本方。

（2）习惯性便秘：痛泻要方具有双向调节作用，不仅能够治疗腹泻，还能够治疗习惯性便秘。本方的芍药质润滑肠，重用可致大便溏烂，仲景曾告诫：“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之”。白术轻用健脾止泻，重用通便润肠，仲景曾曰：若大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之，临床上白术用量在30g以上具有明显的促排便作用。方中陈皮和胃降气，促进胃肠蠕动，故本方是治疗习惯性便秘之良方，但芍药、白术用量宜大，并可配伍火麻仁、玄参等润肠之品，加升麻以升阳气，所谓：提用升麻原为降是也！本方治疗便秘出自《燕山医话》，初上临床时常用本方治疗习惯性便秘，疗效确切，后来才明白是痛泻要方化裁！

5.验案举例

  患者徐某某，女，66岁，因“发现右半结肠癌半年余，腹泻2个月”于2020-05-15 09:36入院。患者半年前因贫血、腹泻行结肠镜检查：升结肠中分化腺癌。于2019年10月24日在中山大学附属第六医院行腹腔镜右半结肠癌根治术，最终病理示：中分化腺癌，浸润肠壁全层至浆膜层脂肪组织内，脉管未见癌栓，神经束未见癌浸润，网膜组织未见癌转移，见淋巴结转移。术后恢复良好，未行化疗治疗。术后在我院中医科门诊治疗。2个月前患者出现腹泻，多于情绪紧张时发生，最多每天4次，为黄色稀烂便，经治疗后症状无明显改善，舌质淡，苔薄白，脉弦细。遂于今日收入我科进一步治疗。体格检查：T36.1℃ P86次/分R20次/分 BP125/85mmHg，心肺听诊（-），腹平软，无压痛及反跳痛。入院诊断：1、肠易激综合征 2、右半结肠恶性肿瘤T3N1M0 3期  3.2型糖尿病。

四诊合参，本病隶属于中医腹泻范畴，证属肝郁脾虚，治疗以疏肝健脾，渗湿止泻为法，方用痛泻要方加减，处方如下：陈皮5g 白芍10g 白术15g 防风10g 当归10g 茯苓15g 炙甘草10g 柴胡10g 枳实10g 首乌藤15g。3付，水煎服，每天1付。服用3付后患者腹泻缓解，大便成型，每日1次，原方再服用3付后出院。

按：本患者为肠癌术后，精神忧虑，担心病情，出现腹痛、腹泻，情绪激动后加重，舌质淡，苔薄白，脉弦细，显是肝郁脾虚，故治疗以痛泻要方加减，加当归以养血，茯苓以渗湿，加柴胡、枳实、甘草合芍药为四逆散舒理肝气，加夜交藤安神。