守方易药贵权衡

1998年，曾诊治一五旬女性患者，主诉发热，已住院20多天。刻诊：症见低热月余，午后及夜间加重，体温波动在37.8℃～38.5℃之间；兼头痛，全身酸痛，乏力，口中无味，食欲欠佳，胸部及上腹部轻微胀满，汗出而热不退，时时干哕欲吐，脉细弦，苔白稍厚，舌质不红。此显系气化不宣，湿邪阻滞之证，用三仁汤全方加藿香、佩兰、青蒿、木防己，二诊共服6剂。三诊时热退苔减，纳食知味，口渴索饮，乃气化湿去之征。然体倦无力，考虑低热日久，气阴两伤，唯恐过用芳香伤阴，故易三仁汤为竹叶石膏汤。药用2剂，发热又起，诸症如初，始知更方过早，湿邪缠绵之故。再用三仁汤加石斛、泡参5剂收功。

此案说明，临证对于复诊时的或守方，或转方，或加减，大有学问，尤其当认真权衡。

中医治病强调辨证论治，守方与易药取决于证候与病机，即“证随机转，方随证变”。这话说来简单，运用时却比较难。怎样才能做到正确处理，巧妙权衡呢？首先医者只有对疾病的病因病机及传变趋势做到心中有数，才能在方药上步步为营；其次是在错综复杂的症状变化中识别真伪，对前方无效时，分清到底是药不对证，还是病重药轻或是病情使然？抑或是疾病向愈的演变表现。对于不需改方者，或只需稍事加减的复诊者，首先需要坚定信心，切忌见异思迁，朝热暮凉，包括症状好转而病机尚无根本变化者。

对于无效但不必更方者，特别需要经验与胆识，这种情况一般见于重症、难症、久病虚证和湿证、痰证和瘀血证，短时难以实现整体痊愈。对于需要改方者，也应果断改方，不可固执己见，其中包括有显效但病机有变者，如外感去而内伤见，或湿去而热显，或邪去而正伤等。此外，对不见效或恶化者，应分别原因，有识证不准者，有病重药轻者，有服法不当者，也有护理失宜、饮食起居影响者；甚至治疗方药有误，出现毒副反应，以及酿成事故者，都应认真对待。

诗曰：临证应变几多难，守转加减最为艰，效否真伪权利弊，洞察进退巧周旋。