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《Journal of Mededical Imaging and Radiation Oncology》杂志 2019 年8月1日在线发表澳大利亚 Fogarty T , Choong D , Gill S 等撰写的《立体定向放射外科治疗颅内IgG4相关疾病。Stereotactic radiosurgery for intracranial IgG4-related disease.》。（doi: 10.1111/1754-9485.12931. ） 作者报道一例20岁女性颅内IgG4相关疾病，最初在活检时被误诊为脑膜瘤，由于其位于重要功能区(eloquent location )而不能切除，因此采用放射外科治疗。她的颅内IgG4疾病对放射外科治疗有近乎完全的反应，并且在6年后仍然得到控制，所以关于这个病例，作者们相信是第一例使用放射治疗颅内IgG4相关疾病的病例报道。 IgG4相关疾病是一种罕见的慢性炎症性疾病，有IgG4阳性浆细胞和淋巴细胞多器官浸润，从而导致免疫介导的炎症和纤维化。这通常导致肿瘤样病变的形成，常见部位包括胰腺、唾液腺、眼眶和腹膜后（the retroperitoneum）。中枢神经系统受累不太常见。在适当的临床背景下，形态学特征是诊断IgG4相关疾病的基础。这些包括特征性的显微镜表现，即(i)致密的淋巴浆细胞浸润，(ii)纤维化，至少局部呈席纹状(storiform pattern_)排列，(iii)闭塞性静脉炎，且伴有组织中IgG4浆细胞数量明显增加(或IgG4:IgG比值升高)。 三种形态特征的发现具有高度的特异性;尽管如此，在明确诊断IgG4疾病之前，需要与整个临床情况相关联。 皮质类固醇治疗是治疗有症状的IgG4相关疾病的一线治疗，可在几周或几个月内诱导缓解。其他辅助治疗包括使用其他免疫抑制剂，如甲氨蝶呤（methotrexate）和硫唑嘌呤（azathioprine），以及如利妥昔单抗（rituximab）等新的靶向治疗。在此之前，应用放射治疗IgG4相关疾病仅仅在眼眶和腮腺疾病中有报道。 病例报告 2012年12月，一位20岁的女性在全身性强直性阵挛发作（generalised tonic-clonic seizure）后来院就诊。MRI显示，她有位于右侧中央沟的孤立的13毫米增强肿块。 病人接受了开颅手术，并于2012年圣诞夜在stealthguided导航下开颅活检。术中见病变为球形、坚固的白色结节，位于感觉运动区，中央沟的深部，并未附着在硬脑膜上。组织病理学报告为一种脑部侵袭性WHO II级脑膜瘤(brain-invasive WHO Grade II meningioma)。后来,术后3个月MRI显示病变大小轻微增大，伴与之相关的增强程度和水肿程度的(见图1)。因此，她被转到立体定向放射外科。 图1.治疗前的磁共振成像（MRI）。 病人用（美国加利福尼亚州Palo Alto市Varian Medical Systems Inc生产的）瓦里安直线加速器治疗，使用六个自由度的 ExacTrac治疗床 (德国慕尼黑市Brainlab生产)。她是用热塑性面罩固定住。定位CT和MRI使用0.6 mm和1mm薄层扫描，手动融合。在T1对比增强MRI上标记增强肿瘤作为大体靶体积（GTV）。从GTV到计划靶体积（PTV）的扩展中采用0毫米的边缘扩展。使用(Brainlab)iPlan软件进行剂量规划。治疗前，用正交千伏电压成像（orthogonal kilovoltage imaging）对颅骨定位进行验证，治疗床校正用0毫米公差。治疗采用9条弧线（arcs）和固定锥(fixed cones)。她只接受12.50 Gy的单次分割照射，处方等剂量线为85%(见图2)。 图2.立体定向放射外科治疗颅内病变。 随后的监测磁共振成像显示放射外科治疗有接近完全的反应(见图3)。 图3.治疗后6年的MRI监测显示立体定向放射外科治疗后的反应。 2017年1月，患者因咯血到医院就诊，胸部成像左侧下叶显示有60x102x63 mm的部分钙化病灶，PET扫描显示强烈的FDG-摄取（avid）。 切除肺部肿块，后续组织学检查显示致密的透明质化和瘢痕样胶原（dense hyalinised and keloidal-like collagen），呈席纹状和束状（storiform and fascicular patterns）排列，混合有饱满的成纤维细胞和大量的浆细胞，伴有闭塞性静脉炎的证据。大部分浆细胞呈IgG4阳性，且IgG4:IgG比例较高，远远超过40%。此外，在“热点”区域，有50多个IgG4浆细胞存在于单个高倍率显微镜视野中。结合临床表现考虑，其中包括血清IgG4水平升高为10.4 g/L，镜下观察及免疫组化结果符合诊断IgG4疾病的标准。 2017年晚些时候，MRI监测发现左侧额叶有一个新的15mm实质性(parenchymal)病变(见图4)，其影像学特征与最初接受放射外科治疗的右侧额顶叶病变相似。 图4。MRI监测检查发现左额叶病变。 病人于2018年9月接受了开颅手术，切除新发现的15毫米病变。左额叶病变的组织病理学表现支持IgG4-相关性疾病。根据这个发现，对2012年脑组织病理标本进行回顾性复查，修正脑膜瘤的诊断为IgG4相关疾病。 最初的脑部活检，被误诊为不典型脑部浸润性成纤维细胞脑膜瘤，体积小，包含起源于软膜表面（the pial surface）上的斑片状区域（plaque-like area）的温和的（bland）细胞硬化性梭形细胞增殖（cellular sclerosing spindle cell proliferation），以及浸润脑实质（infiltrating the brain parenchyma）的呈束状和舌状（fascicles and tongues）温和的梭形细胞(见图5)。无任何明显的伴随的炎症或浆细胞浸润，有零星轻微的EMA（上皮细胞膜抗原）免疫染色导致诊断混乱。众所周知IgG4病的硬化区可能比较难以识别，特别是在中枢神经系统等部位，闭塞性静脉炎通常不明显。 图5。第一次脑部活检(H&E染色，放大X20倍)。 检查后续切除的肺组织，结合临床和放射影像学结果考虑，从而确诊。第二次脑部活检到的体积小。它由碎片状的胶质皮质（gliotic cortex）和增厚的脑膜组成。广泛的硬化并伴有浆细胞丰富的炎症浸润在脑膜中扩展（Extensive sclerosis and accompanying plasma cell-rich inflammatoryinfiltrates expanded the meninges），且以广泛的分枝形式抹去皮质组织（extensively effaced the cortical tissue in a ramifying pattern）(见图6)。未识别出明显闭塞性静脉炎。免疫组化染色，大多数为IgG阳性的浆细胞，许多呈IgG4阳性(见图7)，IgG4与IgG比值>40%，在热点区域的每个显微镜高倍视野下，有超过40个IgG4阳性细胞。 图6。第二次脑部活检(H&E染色，放大X40倍)。 图7。第二次脑部活检(IgG4免疫染色)。 讨论 以前已在数例眼眶疾病和1例病理最初被误诊为木村病（Kimura disease，嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿）的腮腺IgG4相关病例中，证实IgG4相关疾病对放射反应性。 |
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