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对于用药，医生和患者会关注什么？疗效？价格？其实，总体考虑才是硬道理。为了能够综合考察各种药物治疗方案的经济成本和健康产出，指导新药研发的立项决策，为合理用药提供科学依据，人们开始研究“药物经济学”，从安全性、有效性和经济性方面衡量药品或其他医疗技术、服务方案的“性价比”。为解决人们对医疗需求的持续增大与医疗卫生资源有限的矛盾日益突出的问题，提高医药资源配置效率，一些发达国家较早的开展了药物经济学研究。希望在资源有限的情况下，最大化健康效果改善，提高医药资源配置的总体效率。近年来，上述矛盾在中国出现并日益突出，利用经济学研究证据、提高医疗资源的使用效率的重要性也愈渐明显！2008年7月26日，中国药学会药物经济学专业委员会第一届委员工作会议在京召开；2009年，国家医保目录调整工作方案，表示药品的调入要“按照药物经济学原则进行疗效价格比较”；同年，《国家基本药物目录管理办法（暂行）》提出：“咨询专家组根据循证医学、药物经济学对纳入遴选范围的药品进行技术评价”。药物经济学越来越受到国家的重视。在2017–2019年的国家医保药品目录调整过程中，尤其是谈判药品的准入评审中，药物经济学证据成为决策的重要参考依据。就在去年的7月6日，《中国药物经济学评价指南（2019）》发布研讨会在北京大学隆重举行。来自国家与地方相关政府部门负责人，高等院校、科研单位、医疗机构、专业学会等领域的专家学者共同参与了会议。这说明国内各界人士都对此颇为关注，这其中也包括房颤领域的专业人士。房颤作为最常见的持续性心律失常，其发病率为0.4%～1.0%，在65岁以上人口中为2%～5%，在80岁以上人口中为8.8%。随着我国老龄化的加重，房颤的发病率也呈上升趋势。房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%，因此房颤患者抗凝治疗尤为重要。根据2010年到2013年的房颤患病率数估计，中国有800万至1000万人患有房颤，且发病率和死亡率仍在继续增加。房颤发病率的增加可能导致更多卫生保健资源使用和更高的支出，此时，药物经济学在房颤领域的应用就显得举足轻重。对于房颤领域的医生和房颤患者来说，哪种药更具药物经济学价值，即同时具有疗效和价格的优势，自然也成为了关注的热点。目前在中国市场上，达比加群是已获批用于房颤卒中预防的新型口服抗凝药（NOAC）之一，其安全性和疗效已由多项研究以及真实世界数据所证实，更是目前国内唯一拥有特异性逆转剂——依达赛珠单抗的NOAC，其逆转剂能在数分钟内逆转达比加群的抗凝效果，以应对紧急的手术情况，为患者提供了双重保障。各界人士对达比加群在中国的相对临床疗效和成本效果越来越感兴趣。然而，关于达比加群在中国的经济价值此前缺乏相关研究数据。近期，一项关于达比加群（150 mg和110 mg，bid）和利伐沙班（20 mg和15 mg，每天一次）的成本效果分析（CEA）研究新鲜出炉。研究通过建立Markov模型，从中国卫生体系角度对比分析了用于房颤预防的这两种NOAC的临床和成本效果[1]。该Markov模型中的临床事件定义以及患者人群特征均与RE-LY试验一致（一项长期抗凝治疗的非劣效性设计的随机评价研究，旨在比较达比加群和华法林在预防SPAF的疗效与安全性方面的差异）。为了使ROCKET-AF试验（一项前瞻、随机、平行分组、双盲、双模拟、多中心、Ⅲ期临床研究，旨在比较利伐沙班与华法林在卒中预防方面的疗效和安全性）中的患者人群的基线特征与RE-LY人群具有可比性，该研究使用了间接治疗比较（ITC）的结果。模型结果指标包括每100患者-年的临床事件数量、获得的生命年、质量调整生命年（QALYs）、总成本和分类成本，以及增量成本效果比（ICER）和净货币收益（NMB）。 其中，QALYs是一项药物经济学中常用的评价指标。该指标在单一数值下不仅包括生命长度，还包括生命质量[2]。 ICER是药物经济学中常用的决策指标，为评价药物经济价值的基准，通常指每多获得一个QALY所需要增加的成本，并与支付意愿阈值（在发展中国家，通常采用3倍人均GDP）进行比较来评判卫生技术的经济性，作为选择治疗或干预措施的依据。该项对比研究结果表明，全生命周期中，与利伐沙班相比，使用达比加群治疗的患者每100患者-年发生的缺血性卒中次数更少（达比加群 2.14 vs利伐沙班2.61），颅内出血更少（0.48 vs 0.94）。此外，使用达比加群的患者可以多获得0.25个QALYs。
当然，健康结果获益的增加会带来一定程度的成本增加。在基础分析中，相比利伐沙班，达比加群增加的成本为28,128元，ICER为112,910元/QALY。目前世界卫生组织（WHO）推荐的成本效果阈值标准为：而达比加群的ICER介于1-3倍人均GDP（按照我国统计局公布的数据，2016年人均GDP为53980元，2019年人均GDP为70892元），这说明该研究结果是具有成本效果的。可见，与利伐沙班相比，达比加群减少了临床事件的发生，而且在一定的增量成本内获得了更多的QALYs。也就是说，达比加群用于预防卒中和全身性栓塞在中国房颤患者中具有性价比。发表于美国《PLOS ONE》杂志上的一篇研究重点分析了荷兰地区达比加群对比维生素K拮抗剂用于静脉血栓栓塞的治疗和二级预防的经济效益。基础分析结果显示：达比加群对比维生素K拮抗剂具有绝对优势，患者在多获得0.034个QALYs的同时，治疗成本可节约1598欧元。单因素敏感性分析结果显示：在支付意愿阈值为20000欧元/QALY的情况下，达比加群具有成本效果的可能性达98.1%[3]。 该研究说明，从全社会角度来看，达比加群是用于静脉血栓栓塞的治疗和二级预防的一种具有良好成本效果的治疗策略。
此外，一项关于达比加群在心房颤动患者抗凝治疗的药物经济学系统评价，综合分析了10项来自发达国家的研究以及2项来自中国的研究。纳入的研究中，模型输入的临床数据大多来源于RE-LY研究，少量来源于基于RE-LY研究的Meta分析，并都收集了本国的流行病学或成本数据，保证了结果的适用性[4]。 
该项系统评价通过定性分析得出如下结论：与传统口服抗凝药华法林相比，达比加群（150mg，bid）在80岁以下房颤患者抗凝治疗中，具有经济学优势。相比维生素K拮抗剂（如华法林），NOAC因其稳定可预测的抗凝效果、治疗窗宽、起效迅速，且无食物相互作用、应用过程中勿需常规监测凝血功能等优势，逐渐广泛应用于房颤抗凝领域。RE-LY研究和ROCKET-AF研究等也已为NOAC用于房颤卒中预防提供了有力的临床证据。NOAC达比加群不仅拥有良好的安全性和疗效，也是目前国内唯一拥有已上市的特异性逆转剂——依达赛珠单抗的NOAC，即使患者在生活中发生意外，需要紧急手术，也可使用依达赛珠单抗迅速逆转达比加群的抗凝作用，让患者得到及时的救治。由以上研究可知，达比加群相较于其他NOAC，在成本差不多的情况下，可以获得更多的QALYs。综合来看，这对医生和患者来说，无疑都是一种优质的药物选择。注: 1.质量生命调整年（QALYs）：一个标准化的通用健康产出指标，既考虑了治疗方案对患者生存时间的影响，也考虑了对患者生命质量的影响。2.增量成本-效果比（ICER）：将多种干预措施进行对比时，一种干预措施相对于另一种干预措施增加的成本与相对增加的效果的比值。3.支付意愿：在个人总体效用值不变的情况下，通过计量受访者愿意牺牲的最大货币收益来表示健康状态的价值。[1]Dong SJ, Wu B, Zhai SD, et al. Cost-effectiveness of Dabigatran Compared WithRivaroxaban for Prevention of Stroke and Systemic Embolism in Patients WithAtrial Fibrillation in China. Clinical therapeutics 2020;42:144-56.e1. [2] 韩胜昔,叶露.质量调整生命年的介绍与评述[J].中国药物经济学,2012(06):12-15. [3]Stevanović, J., de Jong,L. A., Kappelhoff, B. S., Dvortsin, E. P., Voorhaar, M., & Postma, M. J.(2016). Dabigatran for the Treatment and Secondary Prevention of VenousThromboembolism; A Cost-Effectiveness Analysis for the Netherlands. PLOS ONE,11(10), e0163550. [4] 李超,李娜,董淑杰,封宇飞.达比加群酯在心房颤动患者抗凝治疗的药物经济学系统评价[J].药品评价,2018,15(10):21-25.
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