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“六经”一词来源于《黄帝内经》。 《黄帝内经》里的“六经”用來说明脏腑与经络之间以及经络相互间的关系 “六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。” 还用之为热性病分类，描述外感病传变规律，如《素问·热论》中言 “一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴......伤寒一日，巨阳受之......二日阳明受之......六日厥阴受之。” 01 六经的理解 六经包括太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，其中“阴”“阳”实指人体的正气。 “太”“少”从其字面意思理解:“太者，大也。”(《广雅·释诂》)“少者，不多也。”(《说文解字》)“少，微也。”(《太玄·玄衡》) 《汉书·律历志》有对《黄帝内经》中太阴、太阳、少阴、少阳的最好阐释，如:“太阴者北方。北，伏也，阳气伏于下，于时为冬;太阳者南方。南，任也，阳气任养物，于时为夏;少阴者西方。西，迁也，阴气迁落物，于时为秋;少阳者东方。东，动也，阳气动物，于时为春。” “厥阴”与“阳明”目前有不同理解，名称出自《素问·至真要大论》:“帝曰:阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也。帝曰:厥阴何谓也?岐伯曰:两阴交尽也。”根据《康熙字典》，“明”通“盟”，有结盟之意;《玉篇》中“厥”通“缺”，短也，短缺之意。因此“阳明”为“阳盟”，为太阳、少阳联合的阶段;“厥阴”为“缺阴”，为太阴、少阴之后，阴气逐渐终竭的阶段。因此，阳明为两阳合明，厥阴为两阴交尽。 六经顺序的记载和解释如下： 《黄帝内经》 “所谓三阳者，太阳也......所谓二阳者，阳明也......一阳者，少阳也......三阴，太阴也，二阴，少阴也，一阴，厥阴也。” 《类经》张景岳 “按六经之分太少者，以微盛言;其分一二三者，以六气之次言耳。如三阴之序，首厥阴一也，次少阴二也，又次太阴三也。三阳之序，首少阳，次阳明，又次太阳，是三阳之次也。” 02 六经的实质 “六经”一词并未见于张仲景的《伤寒论》中。宋代开始提出六经概念并逐渐发展，明确其为三阳三阴的代称，为之后各医家所沿用。《伤寒论》对六经证的阐释与《黄帝内经》不同。 《素问·至真要大论》载:“愿闻阴阳之三何谓? 岐伯曰:气有多少异用也。”六经传变的内在因素是人体内阴阳顺逆的变化，人之正气由阴阳二气构成，外界因素导致阴阳二气失衡，乃病之所生也。六经病应是人体感受外邪后，六经脏腑经络系统功能失调，阴、阳、营、卫、气、血损伤而表现出来的临床病理现象。 《伤寒论》是按“病发于阳”“病发于阴”规律传变的，其实质是阳气由多到少(三阳)，再由阴气由多而少(三阴)的一个疾病进展过程。 经过齐文升主任的研究发现，《伤寒论》实际描述的是由一些细菌、病毒引起的急性感染性疾病和急性传染性疾病，按照这些疾病的发展，总结出症状和治法，并根据病位的深浅，结合《素问·热论》对六经的描述，创造出此六经病概念。 中国古代生活水平低下，卫生状况远逊于当代，感染性疾病是多发病和常见病。张仲景根据临床观察，将外感热病发展、变化过程中产生的各种证候，依据阴阳两气的多少、寒热辨证的高低、脏腑发病的部位，归纳为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病6个阶段，分述各经病变主要症状、脉象、治疗调护及顺传、逆传、直中等传变。脓毒症最大的临床特征即为发热，《素问·热论》就有:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”而脓毒症的发生、发展正是外感热病从轻到重的演变过程。 03 六经病分论 太阳病多为热病初期，相当于西医的热病初期，由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的上呼吸道感染，表现为鼻塞、喷嚏、流涕、口干咽痛、乏力、发热、恶寒无汗等症状。而流行感冒是由流感病毒引起，以高热、全身肌肉酸痛等全身症状为主。临床以对症治疗为主，抗病毒治疗疗效不确切，单纯病毒感染无须抗菌治疗。此阶段邪气未盛，阴气未伤，阳气受伤不明显，因阳气闭郁至一定程度出现发热，治疗宜采用发汗祛邪或调和营卫，可予麻黄汤、桂枝汤;葛根汤适用于流感，全身中毒症状明显者;呼吸道过敏性炎症、感染性炎症用小青龙汤;麻黄附子细辛汤用于全身机能衰退的老年患者、久病患者的呼吸道感染等。 阳明病多为热病极期，相当于西医的下呼吸道感染，包括由病毒、细菌、支原体、衣原体等微生物感染引起的急性气管-支气管炎、肺炎等。临床表现为:寒战高热、急性面容、双颊绯红、皮肤干燥、口鼻疱疹、咳嗽咳痰，初期为刺激性干咳，继而咳白黏痰或带血丝痰，甚则咳吐血性痰或铁锈色痰、黄脓性痰，胸痛随咳嗽或深呼吸而加剧，呼吸困难、口唇紫绀、伴有头痛、全身肌肉酸痛、恶心呕吐、食量减少、腹胀或大便干燥、小便黄赤等。此阶段邪气盛、阴气未伤、阳气已伤，以清热、通腑、祛邪为主，亦要注意正气的固护，治以白虎汤、承气汤类方等。 少阳病多为热病中期，相当于西医感染性多系统病理损伤阶段。在老年人、儿童、慢性病患者等素体偏弱，或妇女月经期及反复感冒、劳累、长期吸烟等，抵抗力下降时，或普通人经过了太阳病、阳明病阶段的感染消耗，或失治误治，过用苦寒攻伐，以致人体正气不足，无力抗邪，细菌繁衍，导致全身失控性炎症反应、组织氧代谢障碍、免疫功能失调、全身防御系统破坏以及出凝血功能障碍，引起多脏器、系统的病理损伤，但尚无显性的临床表现。此阶段邪气已衰、阳气耗伤、阴气未伤，以益气、祛邪并重，治以大、小柴胡汤等。 太阴病多为热病后期，相当于西医多脏器功能障碍。肠道是机体最大的细菌和毒素库，也是该病发病的“启动器官”。严重感染由于炎症反应、组织低灌注等，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放。肠道内细菌及内毒素大量进入血循环，形成肠源性细菌移位和内毒素血证，构成对机体的第二次打击，使处于预激活状态的机体免疫性系统暴发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害。治疗时就要考虑到脓毒症胃肠功能障碍的“启动”“扩增”作用。因此，在消炎、抗菌的同时，要以恢复胃肠功能为目的。此阶段邪衰、阳气耗竭、阴气受伤不明显，以温补阳气为主，治以理中汤、桂枝人参汤等。 少阴病多为热病后期，相当于西医脓毒性休克、心肌顿抑阶段。严重感染特别是革兰阴性菌感染，其病原微生物及毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，引发脓毒性休克。此阶段是损及心肾、阳气衰微、阴血不足的疾病危重阶段。少阴心肾元阳不足、心阳不能温通全身血脉，肾阳不能生发全身之阳气，阳不能与阴邪相抗衡，而使阴邪留滞。治疗则回阳固脱，治以四逆汤、当归四逆汤等。 厥阴病多为热病晚期，相当于西医多脏器功能障碍。由于严重感染，肠道细菌与内毒素移位，引起微循环障碍，脏器血流灌注不足，故短时间内可同时或相继发生2个或2个以上器官功能障碍。表现为病情危重、意识丧失、休克、心排血量减少、水肿、严重时无尿或少尿、氮质血症、血肌酐升高、尿比重下降、血清胆红素、呼吸频率加快、呼吸窘迫、严重缺氧、皮肤紫绀、凝血异常，或出现明显的全身出血、肠鸣音消失、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、应激性高血糖、代谢性酸中毒等。此阶段邪衰，阳气、阴气都已耗竭，故为寒热往复或出现假象。中医治疗回阳兼清热、救阴兼散寒为大法，治以乌梅丸、麻黄升麻汤等。麻黄升麻汤以温阳养阴、益气养血、清热散寒、宣肺解毒，治疗多脏器功能障碍、重症肺感染(包括呼吸机相关性肺炎)、呼吸衰竭等;乌梅丸以温阳养阴、益气养血、清热散寒，治疗获得性腹泻、多脏器功能障碍;干姜黄芩黄连人参汤治疗肠道菌群失调腹泻等。 脓毒症的六经传变： 邪气外袭，太阳受之，正不虚者，多可治愈。 若正不胜邪，继而传入阳明胃肠，导致胃肠腑气不通，毒邪内聚，此为脓毒症的早期阶段; 邪气不去，肠道细菌移位，循腔静脉传入少阳肝胆，潜伏膜原(膈下、少阳)，耐药菌株产生，肝胆处半表半里，主燮理内外、斡旋上下，此为脓毒症的转折期; 三阳不解，则入三阴，伏邪循血脉传入太阴，此为治疗最重要时机。 脾胃居于中焦，脾主升、胃主降，通过脾气散精作用，将血瘀、寒凝、热结、湿阻、食积、虫结等病理产物内邪传至其他脏腑。多个脏腑受损，气机升降失常，根据机体情况，或阳虚生寒，寒主收引，清气不升，或阴虚生热，火性炎上，浊气不降出现脾胃升清降浊无力而清浊相混。浊气不降、清气不升则在上导致肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征;也可导致热毒壅于体内日久，耗散阳气，导致虚阳浮越，阴阳逆乱的少阴病。 张仲景《伤寒论》通过六经传变来描述外感热病逐渐加重至脓毒症，脓毒症致多脏器功能衰竭的病情加重演变规律，常规自太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴逐经进展。三阳病的太阳病是外感热病初期，是感染后局部到全身的一系列炎症反应，但尚未出现器质性损害，三阴病则进入器质性病变阶段，且治疗困难，预后差，尤其少阴病后，则有明显的脏器受损的表现。《伤寒论》中记载死证共21条，根据六经归纳发现，太阳病篇2条、阳明病篇4条、少阴病篇7条、厥阴病篇8条。通过死证条文的逐渐增多，可印证六经(脓毒症)发病逐渐加重的发展规律。 04 小结 六经病是外感热病，以太阳病→阳明病→少阳病→太阴病→少阴病→厥阴病为发病规律，与脓毒症的病程进展相似，治法则由解表泻实逐渐发展为补虚。但六经病对于感染后期热入营血所致全身出血，皮肤斑疹以及病后伤津耗气的调理的叙述并不完整，还需今后医家的补充和完善。 文献引用:杨金亮，季然，齐文升.《伤寒论》六经实质与六经病[J].中医学报，2019，34(1):35-38. DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2019.01.009 中图分类号:R222文献标志码:A文章编号:1674-8999(2019) 01-0035-04 The Essence of the Six Meridians and Six-menstrual Disease in Shang han lun YANG Jinliang，JI Ran，QI Wensheng 1. Guang 'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing China 100053; 2. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing China 100029 |
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